联合机械通气治疗重症急性心源性肺水肿患者的疗效观察
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[摘要] 目的 观察联合机械通气治疗急性心源性肺水肿中的疗效。方法 对我院急诊入院的64例重症急性心源性肺水肿患者机械通气前后2h及24h生命体征及血气指标变化结果进行比较分析。结果 64例患者在机械通气后，52例(81.3%)病情明显好转，患者生命体征及血气指标在机械通气前、通气后2h及24h比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 有创机械通气能及时抢救重症急性左心衰患者，是抢救急性心源性肺水肿的有效方法。
[关键词] 机械通气； 肺水肿； 治疗
[中图分类号] R541.6+3 [文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-04-126-01
近年来，有研究证实正压机械通气可提高急性心源性肺水肿患者的生存率[1]。我院自2009年2月以来收治的64例急性心源性肺水肿患者在常规治疗的同时联合机械通气治疗，疗效明显，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年2月～2010年8月我院急诊科确诊为急性心源性肺水肿患者64例(男42例，女22例)，年龄48～79岁，平均年龄(63.0±5.3)岁。基础疾病：冠状动脉性心脏病(急性或亚急性心肌梗死)28例，高血压性心脏病22例，风湿性心脏病(二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜病)8例，扩张型心肌病4例，感染性心内膜炎合并二尖瓣脱垂1例，妊娠高血压并急性肺水肿1例。全部患者均是经常规应用正性肌力药物、利尿、扩血管药物治疗及鼻导管，面罩吸氧，症状不能缓解，须行有创机械通气患者。
1.2方法
1.2.1 人工气道：应用美国产鸟牌VELA，采用面罩正压通气30分钟，如临床症状改善，则继续应用，如症状、血气分析等无改善者改用径口气管插管正压通气。
1.2.2 通气模式选择：选择CPAP+PSV或BIPAP模式，在辅以镇静、镇痛，保持呼吸道通畅等配合下，待氧气改善，循环稳定症状改善后，逐渐降低压力支持，呼吸频率及PCE值，改用PSV模式，逐步撤机。
1.3 通气条件设置及调整
1.3.1 选择CPAP+PSV模式[2]，首先以压力支持水平10-12cmH20或加用PEEP-5cmH20，呼吸频率设置为24-30次/分，氧浓度为60-100%，每隔5-10分钟进行一次调整，但同时注意压力所致的循环改变，待达到目标值，(即氧合改善，心率逐步下降，SPO达94%以上，肺部啰音减少，血气分析示PO2，PH值明显改善后)减少呼吸次数及逐步降低氧浓度，PEEP值，维持一段时间后改为PSV模式逐步撤机。
1.3.2 选择BIPAP模式[3]，先选择8-10cmH20，呼气压力3-5cmH20，高压时间4-6秒，低压时间为0.5-1秒，氧饱和度60-100%，每5分钟提高2cmH20压力，逐渐加压及调整时间，以达到最佳水平达到目标值。
1.4 镇静止痛：如遇人机对抗，首先进行心理疏导，减轻患者紧张情绪，必要时给予镇静剂，药物首选吗啡、咪唑安定0.05～0.20mg/(kg*h)或联用异丙酚1～4mg/(kg*h)[2]。分次静脉注射或连续静脉泵人，可联合使用咪唑安定及丙泊酚等。镇静程度Sedation-Agitation评分(SAS)3～4分为准。5. 脱机及拔管：①神志恢复临床症状明显缓解；②血流动力学稳定；③PSV模式下，支持压力(PS)为5-8cmH20，FiO2≤40%，PEEP值≤3cmH20，血气分析正常，内环境稳定，先撤机观察2h，病情稳定，血气无变化，可考虑拔管，拔管前10min给予地塞米松5～10mg静脉注射，以防喉头水肿引起窒息，拔管时先吸尽气管及口腔内痰液与和声门下痰液。
观察指标 观察通气前后患者临床征象的变化，如强迫端坐体位、气促、呼吸困难、咯白色或粉红色泡沫痰、紫绀、肺部啰音、意识障碍等。动态监测呼吸频率(RR)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、手指血氧饱和度(SaO2)，通气前及通气后2h及24h动脉血气分析。
统计学方法采用SPSS11.5软件进行统计学分析，计量资料用(X±S)表示，采用配对t检验。
2 结果 通气治疗后，64例患者中56例(87.5%)病情好转，均于30min～2h内紫绀消失，泡沫痰减少或消失,心悸、气促、呼吸困难症状明显改善，肺部啰音明显减少(减少到1/2肺野以下)或消失，意识不清或模糊者神志转清，24h后病情趋向稳定。6例(9.3%)死亡，其中4例死于大面积心梗合并心源性休克，2例死于心脏骤停，1例感染性心内膜炎合并二尖瓣脱垂症状好转后因经济原因放弃治疗，出院后第2天死亡。治疗前及治疗后2h及24h呼吸、心率、血压的变化及血气分析均有明显改善，见表1。
3 讨论 急性心源性肺水肿是心脏的严重综合征，影响多系统多器官，病情变化迅速凶险，导致心输出量减少，心室舒张末压增高，肺静脉血回流障碍，肺毛细血管内压力过高，毛细血管通透性增高，血浆外渗，液体在肺组织间质和肺泡潴留，形成肺水肿，引起气体弥散障碍和通气/血流比例失调，治疗不及时常造成死亡，病死率可达44.6%～78.1%[1-3]。
机械通气使心脏前后负荷降低,改善心功能同时 使肺泡内压升高，抑制液体由毛细血管向肺泡内渗漏，减轻肺水肿，改善氧弥散；机械通气可避免和防止小气道的闭合，减少肺泡萎陷，降低肺内分流，纠正由肺内分流增加所致的低氧血症。PEEP可使肺泡呼气末仍处于膨胀状态，能增加功能残气量和肺泡弥散面积，改善氧弥散，改善肺泡通气和肺组织顺应性，减少呼吸做功。此外，机械通气可使气道压力和胸腔内压力增加，使静脉回流减少，左心充盈得到调整，左室前负荷减低，心功能曲线向有利于心脏做功的方向偏移；而且气道压和胸内压增加，降低心室跨壁压，也降低了后负荷；最终使心功能得到改善。机械通气可以减少呼吸做功，降低机体耗氧，缓解过渡应激反应，提高胸腔内压、控制血液回流、降低血压、减轻心脏前后负荷，有利心源性肺水肿好转；此外，还可通过改善缺氧和酸中毒，使抗心力衰竭药物更能发挥其应有的作用。本组64例重症急性心源性肺水肿患者在早期及时应用有创机械通气，56例患者合并肺水肿得到了有效的救治，发绀及肺部啰音消失，肺水肿迅速得到了控制，12例患者入院时已进入休克期，给予及时的气管插管、呼吸机正压通气，而使其中4例患者的肺水肿症状、体征得到有效的控制和改善，低氧血症得到了纠正，另4例大面积心梗合并心源性休克抢救无效。
因此，对于重症急性心源性肺水肿患者及早期采用机械通气能够迅速改善此类患者症状和心肺功能 ......
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