胫骨平台骨折术后膝关节功能康复治疗观察
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[摘要] 目的 探讨胫骨平台骨折术后膝关节功能康复治疗分析。方法 2005年8月～2010年8月随访185例手术治疗胫骨平台骨折患者，对照组81例，术后采用固定、传统康复常规治疗；康复组80例，据骨科运动康复安全评定表制定个性化康复运动处方进行康复治疗。结果 随访实验组81例，对照组80例，按照HSS评分，康复组膝关节功能优良率术后均显著高于对照组。结论 据骨科运动康复安全评定表制定个性化康复运动处方进行康复治疗对胫骨平台骨折术后膝关节功能恢复安全、有效。
[关键词] 胫骨平台骨折； 运动康复
[中图分类号] R493 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2011)-05-081-01
胫骨平台骨折是骨伤科常见的关节内骨折，严重者常合并半月板、韧带、排总神经损伤，导致关节失稳、疼痛和功能障碍，严重影响患者的生活质量。虽经手术复位和固定，但在康复过程中每一个环节处理不当，都可影响疗效，早期正确的功能锻炼是直接影响膝关节功能恢复的重要因素。选自2005年8月～2010年8月随访185例手术治疗胫骨平台骨折患者膝关节功能恢复的康复治疗疗效分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组185例，男122例，女63例；年龄13～68岁，平均43岁。入选标准：根据Hohl分类法，均为移位骨折，且平台压缩在2mm以上，劈裂骨折分离在5mm以上。根据Schatzker分类I型12例，Ⅱ型34例，Ⅲ型30例，Ⅳ型41例，Ⅴ型25例，Ⅵ型43例。其中右侧79例，左侧106例；排除标准：合并其他膝关节周围损伤：其中侧副韧带损伤7例，前交叉韧带损伤7例，半月板损伤8例，血管损伤2例。均采用持续硬膜外麻醉，在年龄、性别、病种等方面差异无统计学意义。二组基数一致，具有可比性。
1.2 手术方法 所有患者均在1周内采用切开复位内固定手术治疗。术前经X线片、CT三维重建检查，对关节面塌陷的形状和程度进行充分评估。根据胫骨内、外侧塌陷分别采取内外侧弧形切口，充分暴露骨折部位，注意避免关节软骨及其下的骨质分离。对压缩明显的骨折取同侧髂骨行)期植骨，将关节面连同其下的骨质撬起，使关节面平整，将髂骨板填充在撬起的骨质下缺损处。胫骨双髁骨折，或粉碎性骨折应尽量恢复关节面的平整，复位满意后外侧采用高尔夫钢板，内侧加用“T”型或“L”型支持板行坚强内固定，避免骨折的松动。活动关节检查固定可靠后，关闭切口。
1.3 康复方法 对照组：患者术后卧床休息，常规给予抗感染、消肿止痛、促进骨折愈合等药物治疗。2～4周后根据骨折愈合情况，进行适当膝关节屈伸活动及股四头肌肌力训练等常规功能训练。术后第4个月开始逐渐负重步行练习。
实验组：首先制定个体化方案，根据患者骨折情况，固定方式，以及软组织情况综合评估患者康复运动安全性评定得分，以此为依据制定出个性化的康复处方。对内固定牢固的骨折，总分100分。71～100分运动较为安全；41～70分运动康复应慎重；0～40分以肌肉等长收缩为主，不宜早期等张收缩。
1.3.1 71～100分之间者术后 即进行股四头肌、踝泵练习，腘绳肌等长收缩训练，在不增加疼痛的前提下尽可能多做。>500～1000次/d。术后1～7d：如疼痛不明显可开始直腿抬高练习以避免腿部肌肉过快萎缩，疼痛明显则可推迟数天。(1)直抬腿练习；(2)侧抬腿练习：10次/组，10～15s/次，每次间隔5s，4～6组/日；(3)后抬腿练习：30次/组，组间休息5s，4～6组1d。术后24h在牢固内固定基础上及术后保留硬膜外镇痛泵持续止痛的情况下进行，术后1～3d终止角度不超过40°，术后3d停止使用止痛剂，术后4d应平均每1～2d增加10°，2～3次/d，60min/次，一直锻炼到膝关节屈曲达120°后停止CPM机锻炼。术后4～6周：根据具体情况开始膝关节的伸展练习。术后6～12周开始负重练习，必须经过X线检查，在骨折愈合允许的前提下，术后6周由1/4体重→1/3体重→负重，术后8周1/3体重→10周1/2体重→2/3体重，12周4/5体重→100%体重逐渐过渡。可在踩秤上进行量化，逐步增加负重量，5min/次，2～3次/d。
1.3.2 41～70分之间者骨折欠稳定，骨折固定欠可靠，或软组织损伤较重者，术后即进行股四头肌等长收缩训练，5s/次，15min/组，3组/d。术后1周开始直腿抬高训练，CPM机辅助锻炼，具体方法同前。于术后2周开始肌肉等张收缩；术后10～12周开始负重练习。
1.3.3 0～40分之间者骨折极不稳定，固定可靠性差或软组织严重损伤。术后亦进行股四头肌等长收缩训练，但须慎重。术后2～4周，待软组织恢复较好后开始等张训练，同时注意心理康复：了解患者的思想情况，减轻患者思想顾虑，让患者明白功能锻炼的目的、方法和注意事项，化被动为主动。此类患者负重练习须适时推后，因有发生再骨折及内固定断裂可能。大都在3个月开始负重练习。
1.4 疗效分析分别于术后6、12个月进行随防。 采用HSS膝关节功能评分系统(the hospital for special surgery knee-rating score)：总分100分，优：≥85，良：70～84，可：60～69，差：≤59。分别统计两组HSS得分及根据得分，70计算优良率(%)。
2 统计学分析
应用SPSS12.0软件，对两组HSS得分采用单因素ANOVA分析，优良率采用x检验，P<0.05具有显著性意义。
3 结果
所有患者均获随访，骨折愈合时间平均5个月，术后6、12个月康复组膝关节功能HSS评分及优良率均显著高于对照组。6个月膝关节功能比较，实验组81例，HSS77.3±13.5，优61例，良15例，可3例，差2例，优良率77%；对照组80例，HSS69.6±11.4，优45例，良24例，可9例，差2例，优良率56%，(P<0.05)有显著性意义。12个月膝关节功能比较，实验组81例，HSS83.5±9.6，优70例，良8例，可2例，差1例，优良率87%；对照组80例，HSS73.9±12.2，优53例，良18例，可8例，差1例，优良率66%，(P<0.05)有显著性意义。
4 讨论
胫骨平台骨折是临床骨科的常见病与多发病。临床上因缺乏合理、规范、系统的功能康复训练程序和方法，导致术后膝关节僵直而致功能部分或全部丧失的患者并不少见，对于塌陷骨折，因康复训练不合理而造成再塌陷者，临床时有发生，文献亦有报道。本实验中两组病例均出现内固定断裂，其中对照组2例：1例为骨折不愈合造成，另外1例为患者过早负重造成。康复组中有3例内固定断裂：1例为内固定安放位置不当，另外2例为骨折不愈合所造成。所有患者均采取内固定取出，同时植骨加长钢板内固定。另外，对胫骨平台骨折患者，不论是何损伤类型，康复训练时均应遵守循序渐进的原则，不能急于求成。骨折的治疗一方面要恢复受累骨骼的解剖关系，并在正确的解剖关系上得到愈合，即复位、固定。然而，骨骼正确解剖关系的恢复和骨折的愈合并不是骨折治疗的全部 ......
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