冷沉淀的制备方法及临床输注
[关键词] 血浆； 冷沉淀； 输血
[中图分类号] R457.1+4[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-07-309-01
20世纪60年代冷沉淀被pooI博士发现，1964年首先应用冻融沉淀法,从血浆中提取其含有丰富的凝血因子Ⅷ(FⅧ)，而被称为冷沉淀[1]。冷沉淀是存在于血液中的一种功能性成分，具有广泛的生理功能和很高的临床应用价值。近年来，随着输血技术的快速发展冷沉淀的应用已突破传统的用于甲型血友病、纤维蛋白原及凝血因子缺乏所致的出血性疾病的治疗, 也用于手术后出血、严重外伤及弥散性血管内凝血(DIC)、深度烧伤、黏膜和皮肤疾病等病人的替代治疗等，现将冷沉淀的制备方法及临床输注注意事项及护理等综述如下，以便使冷沉淀制品能更好更广地用于临床。
1 冷沉淀的制备
1.1 冷沉淀的制备剂量 国外把450ml全血分离的血浆制成的冷沉淀作为1单位，国内把400ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为1单位，也有少数血站把200ml全血分离血浆制备成的冷沉淀为1单位。
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1.2 冷沉淀的制备方法 从献血者的全血(400ml)获得的血浆制备的。近年来，随着输血技术的快速发展，几乎所有在临床上已经使用的血液成分都有人在不断研究改进它的制备方法。目的是使这些血液成分用于临床更为安全和更加有效。如多联采血袋的广泛应用，使冷沉淀的制作工艺更加简单，操作方便，安全性更强。目前国内冷沉淀的制备常用两种方法[2]：数控水浴融化离心法和数控水浴融化虹吸法。
1.2.1 数控水浴融化离心法 运用数字控制水浴式血浆融化箱融化新鲜冰冻血浆。首先,取出待制备冷沉淀的新鲜冰冻血浆(FFP)，置室温中约5分钟，待双联袋导管(连接管)变软后，将血浆置入2-6℃水浴箱中融化。待融化到保留少量冰渣时取出,配平,离心分离出上层血浆,下层(25±5)ml血浆和白色沉淀物即为冷沉淀。
1.2.2 数控水浴融化虹吸法 取出待制备冷沉淀的新鲜冰冻血浆(FFP)，置室温中约5分钟，待双联袋导管变软后，将新鲜冰冻血浆袋置于2-6℃水浴箱中，使两袋形成一定的高度落差。新鲜冰冻血浆融化时，上清血浆随时被虹吸入空袋中，冷沉淀遗留在新鲜冰冻血浆袋中。待新鲜冰冻血浆融化至约40-50ml时，即为冷沉淀。
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1.2.3 两种方法制备冷沉淀比较 运用数字控制水浴式血浆融化箱,其利用恒温解冻,产生循环水流按摩血袋,以加速血浆融化的原理融化原料血浆,使融化过程更加规范化、科学化。恒温水浴融化箱，可以很好地把握冷沉淀制备过程中的水浴温度和融化速度两个关键控制点，在一小时内用虹吸法制备12袋冷沉淀，FⅧ回收率均数为64.17%，明显高于普通水浴箱[3]。冷沉淀的质量好坏在临床疗效中取到了至关重要的作用,选择好的制备方法是非常关键的。目前国内各血站在制备过程中均采用比较先进的数控水浴融化离心法和数控水浴融化虹吸法。
1.3 冷沉淀制备的质量控制
1.3.1 冷沉淀的制备过程对温度要求很严格。融化温度及融化时间都会影响到冷沉淀的质量。杨绍明等的研究表明，制备100袋左右冷沉淀时，冬季用热水、夏季用冰块将初始温度控制在15℃时，再放入血浆并在摇摆的过程中，定期观察水温，视情况加冰块，保证在30min内水温达到4℃。然后维持4℃水温30min，这样制备出的冷沉淀较理想[4]。
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1.3.2 冷沉淀的制备还受到采集、分离、制备环境和保存等多个环节的影响。由于FⅧ是不稳定因子，随着时间的延长或制备期间温度的升高，FⅦ的活性降低,极易衰减，半衰期为12h-24h[5]。除了选择合适的制备方法外，还应该严格控制原料血浆的制备过程，制备好的血浆冷沉淀尽快置入一50℃血浆速冻箱，1小时速冻成型后，移入-20℃以下冰箱保存，血浆贮存温度对保持FⅧ活性有很大影响。有研究报道，同一批混合血浆储存在-20℃、-30℃、-40℃和-80℃达两年后检测发现，贮存在-20℃的血浆，40%FⅧ活性丢失；贮存在-30℃、-40℃的血浆，90%的FⅧ保持活性；-80℃以下贮存的血浆，FⅧ的活性几乎没有变化[6]。
1.4 冷沉淀对融化过程要求 冷沉淀融化应使用带有自动温控及循环水装置的血浆融化箱，融化温度为30-37℃。融化时血浆垂直放置，血浆袋连接口的上部应高出水面，避免水污染连接口部位。如果水浴温度高于37℃，则可能导致凝血因子活性被破坏和血浆蛋白变性。如果水浴温度低于30℃，不仅血浆融化时间延长，而且可导致血浆中的纤维蛋白原析出。而融化后的冷沉淀无纤维蛋白析出、无黄疸、无气泡、无重度乳糜，储血容器应无破损。
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2 冷沉淀的临床输注
2.1 冷沉淀输注适应症
2.1.1 先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症 对严重创伤、烧伤、白血病和肝功能衰竭等所致的纤维蛋白缺乏，输注冷沉淀可明显改善预后。
2.1.2 先天性或获得性凝血因子Ⅷ缺乏症 由于冷沉淀中含有较丰富的FⅧ，故常用作FⅧ浓缩剂的替代物。
2.1.3 血管性血友病(vWD) 血管性血友病表现为血浆中vWF缺乏或缺陷。因冷沉淀中含有较高的FⅧ和vWF，所以 vWD替代治疗最理想的制剂是冷沉淀。
2.1.4 儿童及轻型成年人甲型血友病 甲型血友病的治疗主要是补充FⅧ，冷沉淀是除FⅧ浓缩剂外最有效制剂之一。
2.1.5 冷沉淀中含有纤维粘连蛋白(Fn) 大量的研究证明，Fn具有多种生理功能，增加创伤组织的修复，促进细胞在基底膜的粘附、伸展，具有免疫调节和抗感染作用。
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2.1.6 低血容量并发DIC
2.2 病毒灭活冷沉淀的临床应用 输注冷沉淀传染病毒的风险高于血浆及红细胞和血小板。因此，用病毒灭活冰冻血浆制备冷沉淀，是进一步降低输注冷沉淀传染病毒危险性的必要措施。而冷沉淀的病毒灭活属于目前输血界正在探讨的课题。考虑到亚甲蓝处理后的新鲜冰冻血浆中不稳定凝血因子的损失，为保证冷沉淀的质量，国内大部分血站制备的冷沉淀不进行病毒灭活。值得注意的是，凡未经病毒灭活的冷沉淀制品如小混合血浆制备的冷沉淀有传播病毒的危险，使用时要格外小心[7]。
2.3 冷沉淀输注注意事项及护理
2.3.1 冷沉淀在-20℃以下冻存。冷冻状态一直持续到使用之前，有效期从采血之日起为一年。
2.3.2 冷沉淀融化时的温度不宜超过37℃，10分钟内融化完成。融化后的冷沉淀以患者可耐受的最快速度输入，一般在30分钟内输注完毕。如因故不能及时输用，不可在冻存。因为第Ⅷ因子最不稳定，很容易丧失活性,而冷沉淀中FⅧ和Fg的含量是直接影响治疗效果的重要因素[8]。
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2.3.3 冷沉淀溶解后为澄清或略带乳白的溶液。允许有微量细小的蛋白颗粒存在，如有大块不溶物应停止使用。
2.3.4 冷沉淀以血型相同或相容输注为佳。不需做交叉配血。尤其对婴幼儿应掌握ABO同型输注。
2.3.5 有时可发生变态反应。如荨麻疹、发热、头痛及背痛等。大量应用血型不相同(容)的冷沉淀常发生溶血性反应，输注ABO血型相同或相容的冷沉淀可避免，其程度与剂量有关；有部分患者因反复输注冷沉淀而产生特异性抗FⅧ抗体，致使治疗困难或无效。
2.3.6 冷沉淀粘度较大。如经静脉推注，最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射时发生凝集而阻塞针头。如病情许可，在输注时可于冷沉淀袋的出口部位入少量生理盐水(10-15ml)稀释后经输血器静脉输注。
2.3.7 输注时注意输注反应。观察输注效果，大剂量一次性输注应防止肺水肿，心功能不全者尤应注意。输注剂量应根据病种及临床需要定。一般情况下：①维持量：给予5-7mg/kg体重。即一般成人每次输注冷沉淀5-7袋。②大剂量：一般每次15mg/kg体重，即一般成人1次需输注15袋冷沉淀。
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2.3.8 输注前口服苯海拉明25mg或静注氢化考的松50mg 可预防冷沉淀的变态反应。
2.3.9 每袋冷沉淀只有25-30ml 患者需要大量输注时，输血护士不能离开病床，应随时更换血袋。
参考文献
[1] 田兆嵩.临床输血学[M].北京:人民卫生出版社,1998,5(54).
[2] 高峰.临床输血与检验[M].北京:人民卫生出版社，2008,139-140.
[3] 孙森,杜滨,许雷.虹吸法制备冷沉淀的关键控制点[J].中国医疗前沿,2008,3(22):109.
[4] 杨绍明.冷沉淀制备的关键控制点[M].赣南医学院学报,2006，26(1):86.
[5] 王军,李平,刘焕亮,等.冷沉淀因子Ⅷ生物半衰期的测定及意义[J].血栓与止血杂志,1977,4(3):125-126.转
[6] 曹锁春,张力超,刘息平,等.病毒灭活冷沉淀的制备及初步评价[J].临床输血与检验,2006,8(3):67-68.
[7] 王培华,等.输血技术学[M].北京:人民卫生出版社,1998,81.
[8] 黄虹,陆典瑞,胡继征.冷沉淀制备工艺改良[J].临床输血与检验,2007,9(2):144., http://www.100md.com(孙艳萍)
[中图分类号] R457.1+4[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-07-309-01
20世纪60年代冷沉淀被pooI博士发现，1964年首先应用冻融沉淀法,从血浆中提取其含有丰富的凝血因子Ⅷ(FⅧ)，而被称为冷沉淀[1]。冷沉淀是存在于血液中的一种功能性成分，具有广泛的生理功能和很高的临床应用价值。近年来，随着输血技术的快速发展冷沉淀的应用已突破传统的用于甲型血友病、纤维蛋白原及凝血因子缺乏所致的出血性疾病的治疗, 也用于手术后出血、严重外伤及弥散性血管内凝血(DIC)、深度烧伤、黏膜和皮肤疾病等病人的替代治疗等，现将冷沉淀的制备方法及临床输注注意事项及护理等综述如下，以便使冷沉淀制品能更好更广地用于临床。
1 冷沉淀的制备
1.1 冷沉淀的制备剂量 国外把450ml全血分离的血浆制成的冷沉淀作为1单位，国内把400ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为1单位，也有少数血站把200ml全血分离血浆制备成的冷沉淀为1单位。
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1.2 冷沉淀的制备方法 从献血者的全血(400ml)获得的血浆制备的。近年来，随着输血技术的快速发展，几乎所有在临床上已经使用的血液成分都有人在不断研究改进它的制备方法。目的是使这些血液成分用于临床更为安全和更加有效。如多联采血袋的广泛应用，使冷沉淀的制作工艺更加简单，操作方便，安全性更强。目前国内冷沉淀的制备常用两种方法[2]：数控水浴融化离心法和数控水浴融化虹吸法。
1.2.1 数控水浴融化离心法 运用数字控制水浴式血浆融化箱融化新鲜冰冻血浆。首先,取出待制备冷沉淀的新鲜冰冻血浆(FFP)，置室温中约5分钟，待双联袋导管(连接管)变软后，将血浆置入2-6℃水浴箱中融化。待融化到保留少量冰渣时取出,配平,离心分离出上层血浆,下层(25±5)ml血浆和白色沉淀物即为冷沉淀。
1.2.2 数控水浴融化虹吸法 取出待制备冷沉淀的新鲜冰冻血浆(FFP)，置室温中约5分钟，待双联袋导管变软后，将新鲜冰冻血浆袋置于2-6℃水浴箱中，使两袋形成一定的高度落差。新鲜冰冻血浆融化时，上清血浆随时被虹吸入空袋中，冷沉淀遗留在新鲜冰冻血浆袋中。待新鲜冰冻血浆融化至约40-50ml时，即为冷沉淀。
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1.2.3 两种方法制备冷沉淀比较 运用数字控制水浴式血浆融化箱,其利用恒温解冻,产生循环水流按摩血袋,以加速血浆融化的原理融化原料血浆,使融化过程更加规范化、科学化。恒温水浴融化箱，可以很好地把握冷沉淀制备过程中的水浴温度和融化速度两个关键控制点，在一小时内用虹吸法制备12袋冷沉淀，FⅧ回收率均数为64.17%，明显高于普通水浴箱[3]。冷沉淀的质量好坏在临床疗效中取到了至关重要的作用,选择好的制备方法是非常关键的。目前国内各血站在制备过程中均采用比较先进的数控水浴融化离心法和数控水浴融化虹吸法。
1.3 冷沉淀制备的质量控制
1.3.1 冷沉淀的制备过程对温度要求很严格。融化温度及融化时间都会影响到冷沉淀的质量。杨绍明等的研究表明，制备100袋左右冷沉淀时，冬季用热水、夏季用冰块将初始温度控制在15℃时，再放入血浆并在摇摆的过程中，定期观察水温，视情况加冰块，保证在30min内水温达到4℃。然后维持4℃水温30min，这样制备出的冷沉淀较理想[4]。
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1.3.2 冷沉淀的制备还受到采集、分离、制备环境和保存等多个环节的影响。由于FⅧ是不稳定因子，随着时间的延长或制备期间温度的升高，FⅦ的活性降低,极易衰减，半衰期为12h-24h[5]。除了选择合适的制备方法外，还应该严格控制原料血浆的制备过程，制备好的血浆冷沉淀尽快置入一50℃血浆速冻箱，1小时速冻成型后，移入-20℃以下冰箱保存，血浆贮存温度对保持FⅧ活性有很大影响。有研究报道，同一批混合血浆储存在-20℃、-30℃、-40℃和-80℃达两年后检测发现，贮存在-20℃的血浆，40%FⅧ活性丢失；贮存在-30℃、-40℃的血浆，90%的FⅧ保持活性；-80℃以下贮存的血浆，FⅧ的活性几乎没有变化[6]。
1.4 冷沉淀对融化过程要求 冷沉淀融化应使用带有自动温控及循环水装置的血浆融化箱，融化温度为30-37℃。融化时血浆垂直放置，血浆袋连接口的上部应高出水面，避免水污染连接口部位。如果水浴温度高于37℃，则可能导致凝血因子活性被破坏和血浆蛋白变性。如果水浴温度低于30℃，不仅血浆融化时间延长，而且可导致血浆中的纤维蛋白原析出。而融化后的冷沉淀无纤维蛋白析出、无黄疸、无气泡、无重度乳糜，储血容器应无破损。
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2 冷沉淀的临床输注
2.1 冷沉淀输注适应症
2.1.1 先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症 对严重创伤、烧伤、白血病和肝功能衰竭等所致的纤维蛋白缺乏，输注冷沉淀可明显改善预后。
2.1.2 先天性或获得性凝血因子Ⅷ缺乏症 由于冷沉淀中含有较丰富的FⅧ，故常用作FⅧ浓缩剂的替代物。
2.1.3 血管性血友病(vWD) 血管性血友病表现为血浆中vWF缺乏或缺陷。因冷沉淀中含有较高的FⅧ和vWF，所以 vWD替代治疗最理想的制剂是冷沉淀。
2.1.4 儿童及轻型成年人甲型血友病 甲型血友病的治疗主要是补充FⅧ，冷沉淀是除FⅧ浓缩剂外最有效制剂之一。
2.1.5 冷沉淀中含有纤维粘连蛋白(Fn) 大量的研究证明，Fn具有多种生理功能，增加创伤组织的修复，促进细胞在基底膜的粘附、伸展，具有免疫调节和抗感染作用。
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2.1.6 低血容量并发DIC
2.2 病毒灭活冷沉淀的临床应用 输注冷沉淀传染病毒的风险高于血浆及红细胞和血小板。因此，用病毒灭活冰冻血浆制备冷沉淀，是进一步降低输注冷沉淀传染病毒危险性的必要措施。而冷沉淀的病毒灭活属于目前输血界正在探讨的课题。考虑到亚甲蓝处理后的新鲜冰冻血浆中不稳定凝血因子的损失，为保证冷沉淀的质量，国内大部分血站制备的冷沉淀不进行病毒灭活。值得注意的是，凡未经病毒灭活的冷沉淀制品如小混合血浆制备的冷沉淀有传播病毒的危险，使用时要格外小心[7]。
2.3 冷沉淀输注注意事项及护理
2.3.1 冷沉淀在-20℃以下冻存。冷冻状态一直持续到使用之前，有效期从采血之日起为一年。
2.3.2 冷沉淀融化时的温度不宜超过37℃，10分钟内融化完成。融化后的冷沉淀以患者可耐受的最快速度输入，一般在30分钟内输注完毕。如因故不能及时输用，不可在冻存。因为第Ⅷ因子最不稳定，很容易丧失活性,而冷沉淀中FⅧ和Fg的含量是直接影响治疗效果的重要因素[8]。
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2.3.3 冷沉淀溶解后为澄清或略带乳白的溶液。允许有微量细小的蛋白颗粒存在，如有大块不溶物应停止使用。
2.3.4 冷沉淀以血型相同或相容输注为佳。不需做交叉配血。尤其对婴幼儿应掌握ABO同型输注。
2.3.5 有时可发生变态反应。如荨麻疹、发热、头痛及背痛等。大量应用血型不相同(容)的冷沉淀常发生溶血性反应，输注ABO血型相同或相容的冷沉淀可避免，其程度与剂量有关；有部分患者因反复输注冷沉淀而产生特异性抗FⅧ抗体，致使治疗困难或无效。
2.3.6 冷沉淀粘度较大。如经静脉推注，最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射时发生凝集而阻塞针头。如病情许可，在输注时可于冷沉淀袋的出口部位入少量生理盐水(10-15ml)稀释后经输血器静脉输注。
2.3.7 输注时注意输注反应。观察输注效果，大剂量一次性输注应防止肺水肿，心功能不全者尤应注意。输注剂量应根据病种及临床需要定。一般情况下：①维持量：给予5-7mg/kg体重。即一般成人每次输注冷沉淀5-7袋。②大剂量：一般每次15mg/kg体重，即一般成人1次需输注15袋冷沉淀。
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2.3.8 输注前口服苯海拉明25mg或静注氢化考的松50mg 可预防冷沉淀的变态反应。
2.3.9 每袋冷沉淀只有25-30ml 患者需要大量输注时，输血护士不能离开病床，应随时更换血袋。
参考文献
[1] 田兆嵩.临床输血学[M].北京:人民卫生出版社,1998,5(54).
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[7] 王培华,等.输血技术学[M].北京:人民卫生出版社,1998,81.
[8] 黄虹,陆典瑞,胡继征.冷沉淀制备工艺改良[J].临床输血与检验,2007,9(2):144., http://www.100md.com(孙艳萍)