米非司酮加甲氨蝶呤对异位妊娠保守治疗的临床观察
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[关键词] 米非司酮； 甲氨蝶呤； 异位妊娠
[中图分类号] R713.8[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-07-054-01
异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔外部位妊娠，包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠等，其中以输卵管妊娠多见。近年来，异位妊娠的发病率呈逐年上升趋势，严重危及育龄妇女的生殖及生命健康，成为早期孕妇死亡首要原因。由于血清β-HCG检测、妇科超声诊断和临床诊疗技术的不断提高进步,多数异位妊娠患者能早期明确诊断,为临床保守治疗提供了条件，其药物保守性治疗也因此而增多。临床上保守治疗常用药物有天花粉、米非司酮、甲氨蝶呤，我院采用米非司酮及甲氨蝶呤单一或联合用药对我院收治的60例异位妊娠患者进行保守性治疗，并对其临床疗效进行观察比较，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:选取2007年10月-2010年10月我院收治的60异位妊娠患者，所有病例诊断标准参照乐杰主编的第七版《妇产科学》，并均具有保守治疗的临床指征。①患者生命体征平稳；②异位妊娠包块≤5cm；③间隔24小时血β-HCG水平呈上升趋势或下降不明显；④肝功能正常，红细胞、白细胞及血小板正常，无药物治疗的禁忌证。患者年龄19-42岁，平均年龄(28.5±5.6)岁，停经时间为30-60d。
临床表现 、停经史、下腹胀痛、不规则阴道流血，结合妇科检查情况、B超提示宫腔内无妊娠迹象、附件区见包块、血绒毛膜促性腺激素水平的测定等，诊断异位妊娠。在患者知情同意的情况下，依据治疗方式的不同，将所有患者随机分为I组(米非司酮治疗组)20例、Ⅱ组(甲氨蝶呤治疗组)20例和Ⅲ组(米非司酮+甲氨蝶呤治疗组)20例，三组患者平均年龄、临床指征、停经时间等经统计学分析无显著性差异(P>0.05)。
1.2 治疗方法：I组 米非司酮100mg/次，口服，1次/12h，连用3d，总量600mg，口服前后2h禁食。Ⅱ组 甲氨蝶呤50mg/m2单次肌注注射。Ⅲ组 甲氨蝶呤50mg/m2单次肌注注射后次日米非司酮100mg/次，口服，1次/12h，连用3d，总量600mg，口服前后2h禁食。治疗期间监测生命体征，动态监测血β-HCG及B超，并注意患者病情变化及药物的不良反应；若病情无改善，血β-HCG上升，B超提示妊娠囊有胎心搏动，或发生急性腹痛、输卵管破裂症状，则立即手术。治疗期间异位妊娠包块未消失可加用活血化瘀中药口服。
1.3 治疗效果评价标准:治愈：①临床症状、体征消失；②血β-HCG达到正常；③B超示包块缩小；符合上述3项标准者为治愈。失效：①在保守治疗过程中出现输卵管破裂，内出血而急诊手术者；②血β-HCG持续不下降、包块增大者。上述标准中出现任何一项者为失败。治疗开始第4天和第7天分别复查血β-HCG和血常规，用药1周复查肝肾功能、B超。血β-HCG下降>15%/次为有效；如下降<15%/次则1周后重复给药1次。治疗期间监测生命体征及腹痛情况，治疗显效,临床症状消失，血β-HCG<100mIu/ml，B超示包块缩小后出院，出院后复查血β-HCG和B超1次/周，直至β-HCG完全正常为止。若治疗过程中β-HCG上升或持续不下降，或稍有下降后又上升；包块明显增大；腹痛加剧，腹腔有内出血增多则药物保守治疗失败，中转手术治疗。
1.4 统计学处理：采用x2检验分析，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组治疗效果的比较(如表1)。
表 1三组治疗效果的比较(n,%)
注：* P<0.05
2.2 三组不良反应的发生情况:I组发生胃肠道反应1例，肝功能损伤0例；Ⅱ组发生胃肠道反应2例，肝功能损伤1例；Ⅲ组发生胃肠道反应2例，肝功能损伤1例。三组比较差异均无显著意义(P均>0.05)。
2.3 血β-HCG转阴情况 第Ⅲ组治疗后血β-HCG转阴在治疗至第4、7、14d转阴率分别与Ⅰ组、Ⅱ组比较差异均有显著性统计学意义(P<0.01),而Ⅰ组与Ⅱ组比较差异无统计学意义(P>0.05)。(见表2)
表 2三组治疗后血β-HCG转阴情况比较(n,%)
3 讨论 近年来异位妊娠的发病率有明显上升趋势，由于血β-HCG检测技术和妇科超声诊断技术的进步以及临床对异位妊娠诊疗的规范，大部分异位妊娠患者都能在破裂前得到明确诊断，医生和病人都希望通过损伤最小的措施能达到治愈目的，处理也因此更多地采用保守方法尤其是药物疗法，以保全患者的生育功能，避免手术创伤。用于治疗异位妊娠的药物有甲氨蝶呤、米非司酮、中药、前列腺素、氯化钾和高渗葡萄糖等。近年来不断有甲氨蝶呤联合米非司酮成功治疗异位妊娠的报道[1-2]，米非司酮和甲氨蝶呤联合治疗机制：米非司酮具有强烈的抗孕激素活性，与内源性孕酮竞争结合受体。应用米非司酮使蜕膜、绒膜组织变性，LH下降，黄体溶解，胚囊坏死。甲氨蝶呤是抗代谢药物，是有效的叶酸拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸合成障碍，从而干扰DNA合成，抑制滋养细胞增殖并导致死亡，使宫外孕胚胎停止发育而被吸收。两种药物合用能更有效抑制滋养层细胞增长，促进绒毛变性坏死，从而缩短治疗时间，且两药合用还可减少甲氨蝶呤用量，减少其毒性反应。目前异位妊娠保守治疗方法不一，但不同的药物、剂量及用法对保守治疗异位妊娠临床效果亦有一定的差异。本研究通过分别单独使用米非司酮、甲氨蝶呤及米非司酮+甲氨蝶呤联合使用治疗异位妊娠。结果表明米非司酮组、甲氨蝶呤组治疗效果无显著性差(P>0.05)；但是米非司酮+甲氨蝶呤联合使用治疗效果明显优于米非司酮组、甲氨蝶呤组单独应用的疗(P<0 ......
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