胆道梗阻性重症胰腺炎的临床分析
[摘要] 目的 探讨胆道梗阻性重症胰腺炎合理治疗方案。方法 分析29例胆道梗阻性重症胰腺炎的临床治疗。结果 22例胰腺局灶性坏死性胰腺炎,术后出现胰漏3例,均痊愈出院。治疗效果满意。结论 对胆道梗阻性重症胰腺炎宜早期手术。手术方法应简单易行, 确保充分引流及解除胆道梗阻。如何避免坏死的胰腺组织继发感染是问题关键, 保护胰腺被膜完整性是避免胰腺继发感染的重要措施之一。
[关键词] 胰腺炎； 手术； 治疗结果
[中图分类号] R657.5+1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-07-061-01
对胆道梗阻性重症胰腺炎, 目前观点认为:凡伴有胆道梗阻者应急诊或早期手术, 目的为解除胆道梗阻。我院2006年1月-2010年12月间对收治的胆道梗阻性急性重症胰腺炎采取早期手术, 对胰腺处理力求简单。术后给予充分引流, 中西医结合治疗, 取得了满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例病人，男12例, 女17例，年龄26-70岁, 29例均有上腹疼痛，伴皮肤巩膜黄染13例。上腹部憋胀27例, 恶心呕吐21例，上腹部肌紧张18例，休克症状6例, 发热12例。B超提示胆囊结石伴肝内外胆管结石20例。B超提示肝外胆管扩张9例。CT 检查示胰腺肿大，密度不均，伴坏死灶20例。血尿淀粉酶均明显高于正常, 黄疸指数均高于正常。血糖高于正常者12例, 凝血酶原时间异常9例, 明显异常者3例。其中急性重症胰腺炎(SAP)Ⅰ级20例，Ⅱ级9例。
1.2 方法 22例胰腺表现为局灶性坏死或暗红色斑点、斑块, 散布全胰或局限于某一部位。3例从胰头至胰尾胰腺呈紫黑色, 未见胰腺感染。对手术中未发现合并感染者均不对胰腺作任何处理。保持胰腺被膜的完整性。4例出现合并胰腺感染, 其中1例术中可见: ( 10×8×6) cm3的假性胰腺囊肿, 抽出黑褐色带臭味的坏死组织及液体约450ml，对胰腺合并感染者均钝性清除坏死组织。然后，于胰腺处均放置双腔冲洗引流管2-3根, 切除皂化斑点网膜组织。均常规胆囊切除及胆总管探查, 术中均使用纤维胆道镜，18例术中发现胆管结石, 11例术中发现胆管增宽但未见结石及肿瘤。
1.3 术后处理 术后在腹腔灌洗引流同时给予禁食、胃肠减压, 应用洛塞克, 生长抑素如善得定。应用通过血胰屏障的抗生素及胰岛素, 即使血糖正常者也给予激化液(GIK) 治疗, 应用复方丹参改善微循环, 完全胃肠外营养, 应用中药如生大黄、白芍、木香、元胡、柴胡、黄芩经胃管内注入。
2 结果 22例胰腺局灶性坏死性胰腺炎,术后出现胰漏3例,均痊愈出院。1例拔除腹腔引流管后出现腹腔积液,在B超定位引导下行腹腔穿刺引流,一次最多抽出600ml褐色液体,共穿刺3次,痊愈出院,1例术后第19天出现体温38.5℃以上,腹膜刺激征明显,精神状态不佳,进行二次手术,行胰腺坏死组织清除,痊愈出院。3例胰腺完全坏死的病人,术后均未出现并发症,痊愈出院。4例胰腺坏死合并感染。其中1例术后13天出现体温在38.5℃以上, 出现明显的腹膜刺激征,一般情况不好,行二次手术清除坏死组织及感染灶。术后出现胰漏,对症治疗后痊愈出院, 1例术后出现消化道瘘,于术后63天伴出血而死亡。
3 讨论 重症胰腺炎伴有胆道梗阻者需早期急诊手术。手术主要目的是解除胆道梗阻。对于胰腺组织的处理, 我们吸取以前早做大做的教训,对胰腺坏死不合并感染者胰腺均不做处理,也不切开胰腺被膜减压。从本组3例胰腺完全坏死病人,对坏死的胰腺组织未作任何处理,术后痊愈出院, 可以得到验证。胰腺和胰周围组织继发感染是重症胰腺炎死亡的主要原因[1,2]。对于重症胰腺炎, 坏死是必然存在的, 如何避免感染是问题的关键。胰腺坏死并不可怕, 目前证实细菌主要来源于肠道细菌移位和血液播散[3,4]。所以我们对胰腺被膜不切开减压[5]。打开胰腺被膜就破坏了胰腺的正常组织屏障, 使感染的机率明显增加, 对合并感染者手术时机应尽可能延迟, 对腹腔渗出较多者宜在B超或CT定位下穿刺引流。手术应清除坏死组织病灶, 术后持续负压冲洗引流。
参考文献
[1] 龚彪,周岱云.经内镜胆管引流术375例评价[J].中华消化内镜杂志,1997(02):77-79.
[2] 周平红,姚礼庆,高卫东,何国杰,徐美东,秦新裕.经内镜胆道引流治疗胆道梗阻[J].中华消化内镜杂志,2002,(05):357-358.
[3] 张光惠.胆道梗阻性重症胰腺炎45例临床分析[J].重庆医学,2001,(03):263-264.
[4] 黄培洁,姚维深,陈春来,林有光.急性重症胰腺炎的诊断与外科治疗[J].河北医学,2005,(03):19-21.
[5] 于乐群.重症急性胰腺炎60例诊治体会[J].中外医疗, 2006,(24):36-37., http://www.100md.com(李允明)
[关键词] 胰腺炎； 手术； 治疗结果
[中图分类号] R657.5+1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-07-061-01
对胆道梗阻性重症胰腺炎, 目前观点认为:凡伴有胆道梗阻者应急诊或早期手术, 目的为解除胆道梗阻。我院2006年1月-2010年12月间对收治的胆道梗阻性急性重症胰腺炎采取早期手术, 对胰腺处理力求简单。术后给予充分引流, 中西医结合治疗, 取得了满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例病人，男12例, 女17例，年龄26-70岁, 29例均有上腹疼痛，伴皮肤巩膜黄染13例。上腹部憋胀27例, 恶心呕吐21例，上腹部肌紧张18例，休克症状6例, 发热12例。B超提示胆囊结石伴肝内外胆管结石20例。B超提示肝外胆管扩张9例。CT 检查示胰腺肿大，密度不均，伴坏死灶20例。血尿淀粉酶均明显高于正常, 黄疸指数均高于正常。血糖高于正常者12例, 凝血酶原时间异常9例, 明显异常者3例。其中急性重症胰腺炎(SAP)Ⅰ级20例，Ⅱ级9例。
1.2 方法 22例胰腺表现为局灶性坏死或暗红色斑点、斑块, 散布全胰或局限于某一部位。3例从胰头至胰尾胰腺呈紫黑色, 未见胰腺感染。对手术中未发现合并感染者均不对胰腺作任何处理。保持胰腺被膜的完整性。4例出现合并胰腺感染, 其中1例术中可见: ( 10×8×6) cm3的假性胰腺囊肿, 抽出黑褐色带臭味的坏死组织及液体约450ml，对胰腺合并感染者均钝性清除坏死组织。然后，于胰腺处均放置双腔冲洗引流管2-3根, 切除皂化斑点网膜组织。均常规胆囊切除及胆总管探查, 术中均使用纤维胆道镜，18例术中发现胆管结石, 11例术中发现胆管增宽但未见结石及肿瘤。
1.3 术后处理 术后在腹腔灌洗引流同时给予禁食、胃肠减压, 应用洛塞克, 生长抑素如善得定。应用通过血胰屏障的抗生素及胰岛素, 即使血糖正常者也给予激化液(GIK) 治疗, 应用复方丹参改善微循环, 完全胃肠外营养, 应用中药如生大黄、白芍、木香、元胡、柴胡、黄芩经胃管内注入。
2 结果 22例胰腺局灶性坏死性胰腺炎,术后出现胰漏3例,均痊愈出院。1例拔除腹腔引流管后出现腹腔积液,在B超定位引导下行腹腔穿刺引流,一次最多抽出600ml褐色液体,共穿刺3次,痊愈出院,1例术后第19天出现体温38.5℃以上,腹膜刺激征明显,精神状态不佳,进行二次手术,行胰腺坏死组织清除,痊愈出院。3例胰腺完全坏死的病人,术后均未出现并发症,痊愈出院。4例胰腺坏死合并感染。其中1例术后13天出现体温在38.5℃以上, 出现明显的腹膜刺激征,一般情况不好,行二次手术清除坏死组织及感染灶。术后出现胰漏,对症治疗后痊愈出院, 1例术后出现消化道瘘,于术后63天伴出血而死亡。
3 讨论 重症胰腺炎伴有胆道梗阻者需早期急诊手术。手术主要目的是解除胆道梗阻。对于胰腺组织的处理, 我们吸取以前早做大做的教训,对胰腺坏死不合并感染者胰腺均不做处理,也不切开胰腺被膜减压。从本组3例胰腺完全坏死病人,对坏死的胰腺组织未作任何处理,术后痊愈出院, 可以得到验证。胰腺和胰周围组织继发感染是重症胰腺炎死亡的主要原因[1,2]。对于重症胰腺炎, 坏死是必然存在的, 如何避免感染是问题的关键。胰腺坏死并不可怕, 目前证实细菌主要来源于肠道细菌移位和血液播散[3,4]。所以我们对胰腺被膜不切开减压[5]。打开胰腺被膜就破坏了胰腺的正常组织屏障, 使感染的机率明显增加, 对合并感染者手术时机应尽可能延迟, 对腹腔渗出较多者宜在B超或CT定位下穿刺引流。手术应清除坏死组织病灶, 术后持续负压冲洗引流。
参考文献
[1] 龚彪,周岱云.经内镜胆管引流术375例评价[J].中华消化内镜杂志,1997(02):77-79.
[2] 周平红,姚礼庆,高卫东,何国杰,徐美东,秦新裕.经内镜胆道引流治疗胆道梗阻[J].中华消化内镜杂志,2002,(05):357-358.
[3] 张光惠.胆道梗阻性重症胰腺炎45例临床分析[J].重庆医学,2001,(03):263-264.
[4] 黄培洁,姚维深,陈春来,林有光.急性重症胰腺炎的诊断与外科治疗[J].河北医学,2005,(03):19-21.
[5] 于乐群.重症急性胰腺炎60例诊治体会[J].中外医疗, 2006,(24):36-37., http://www.100md.com(李允明)