老年人胸部手术后呼吸衰竭的临床分析
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[摘要] 目的 探讨老年人开胸手术后急性呼吸衰竭的原因及防治。方法 分析215例2000年2月至2010年5月年龄大于65岁的老年胸部手术病人术后发生急性呼吸衰竭32例(呼衰组)，未发生呼吸衰竭183例(无呼衰组)。结果 术后急性呼吸衰竭与术前合并症、吸烟、肺功能状况、手术方式、术中出血、手术持续时间有显著的相关性。结论 术前戒烟积极有效处理合并症呼吸功能锻炼对预防老年人开胸术后呼吸衰竭有着重要意义。
[关键词] 老年人； 开胸术； 手术后； 呼吸衰竭
[中图分类号] R619[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-07-089-01
老年胸科手术病人常合并有心肺等器官的基础疾病，加之手术创伤的打击，开胸手术后急性呼吸衰竭(以下简称呼衰)的发生率较高[1]。本院2000年2月至2010年5月对215例>65岁的老年患者实施了胸部手术，术后有32例发生急性呼衰。现对上述病例的临床特点与疗效进行回顾性总结，并探讨其发生急性呼衰的原因[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 215例病人中，男性184例，女性31例，年龄65-77岁，中位年龄68岁。食管癌病人50例，肺癌108例，纵膈肿瘤16例，气胸病人31例，其他10例。
1.2 诊断标准 以吸氧状态下(氧流量2-4L/min)，单纯动脉氧分压(PaO2)<60mmHg为I型，合并有二氧化碳分压升高(PaCO2)>50mmHg为II型，单纯PaCO2 >50mmHg为Ⅲ型，呼衰的诊断以血气分析为依据。
1.3 方法 分别对215例患者的吸烟指数、术前合并症、肺功能状况、手术方式、术中失血量、手术持续时间等进行分析。探讨其与呼衰发生的相关性，并对其疗效进行总结。
1.4 统计学方法 采用方差分析: 检验与t检验
2 结果
2.1 呼衰组与无呼衰组术前一般资料比较
2.2 呼衰与吸烟量的关系
2.3 呼衰与术前肺功能的关系
2.4 手术方式与呼衰的关系
左全肺切除与三切口食管癌根治术与其他术式相比，P<0.01有显著差异。
2.5 术中失血量、手术时间与呼衰的关系
2.6 呼衰的分型 32例呼衰病例中，I型呼衰5例，Ⅱ型呼衰24例，Ⅲ型呼衰3例，呼衰发生手术后6小时内8例，6-24小时10例，24-96小时14例。
2.7 治疗效果 32例病人中5例直接带气管导管回ICU，予以机械通气，6例经雾化吸入及采取吸痰，高浓度面罩吸氧等措施后，病情逐步缓解。其他21例病人有7例再次行气管插管，14例行气管切口，清除气道分泌物后，均予以机械通气，呼吸频率12-15次/分，潮气量8-10ml/kg，氧浓度为40-50%，根据病人肺部情况及心功能状态，适当予以4-8cmH2O的PEEP支持通气，同时积极抗感染，加强全身营养支持及处理合并症[3]。全组治愈25例，死亡7例，死亡率为21.88%。死亡者中，I型呼衰2例，Ⅱ型呼衰5例。
3 讨论 老年患者各组织器官机能均有不同程度的退化，应激能力与耐受能力均有所下降，胸部手术后并发症较多。文献报道[4]，老年人胸部手术后，呼衰的发生率可达20%-40%，死亡率可达50%。本组资料显示：患者性别、吸烟史、术前合并症、肺功能状况、手术方式、术中失血量、手术持续时间均与术后呼衰的发生有显著的相关性。长期吸烟使气管纤毛运动减弱，支气管杯状细胞增生，粘液分泌增多，气道净化能力减退，易引起肺部感染。日吸烟量与年吸烟量大的更容易发生呼吸衰竭。长期有慢性支气管炎、哮喘病的病人，呼吸阻力较大，残气量增加，气道分泌物潴留；通气功能下降，术后易并发呼衰。合并糖尿病、心脑血管病的老年患者，对开胸手术后应激反应的耐受性差，特别容易发生呼衰系统和心血管系统的并发症[5]。术前的肺功能状态是影响术后呼衰的主要原因。开胸破坏了胸部结构的完整性，术中切除肺叶或挤压肺叶后造成的损伤，减少了气体交换面积，尤其是手术创伤后的急性全身炎症反应造成急性肺损伤[5]等，均加重了肺功能的损害，因而易导致呼衰。手术方式的选择，术中失血与手术时间的长短，对术后呼衰的发生亦有很大的相关性。许建等报道[6]:年龄>65岁，手术时间>3小时者，术后易发生低氧血症。术中输血过多，可造成相关的急性肺损伤，加重了肺功能损害。
早期诊断、早期治疗是手术后急性呼衰抢救成功的重要手段。对PaO2<60mmHg，呼吸>30次/分的患者，经积极疏通呼吸道、解痉平喘、高浓度面罩吸氧等处理后，症状无缓解者，应积极给予气管插管或气管切开，给予机械通气治疗，随时进行血气监测，根据血气指标调整呼吸机参数。PEEP和CPAP通气，可减轻气道阻力和肺泡萎缩，增加功能残气量，改善肺顺应性，可适当应用，但应注意病人的心功能状况。做好呼吸道护理，并行痰培养与药敏试验，以选用有效的抗生素抗感染治疗，尽量避免使用对肝、肾功能有损害的抗生素。术后早期适当应用糖皮质激素，可抑制炎症介质的释放，阻断和调控肺组织靶细胞的凋亡，能降低肺毛细血管的通透性，减轻急性肺损伤，同时注意全身营养支持，积极处理胸部手术后并发症，帮助病人渡过危险期[7]。
参考文献
[1] 秦志强,王辰.急性呼吸衰竭诊疗进展[J].内科急危重症杂志,2004,10(4):221-222.
[2] 俞森洋 ......
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