弥漫性轴索损伤12例临床回顾性分析
[摘要] 目的 探讨弥漫性轴索损伤(DAI)的损伤机制及诊断。方法 对我院收治的12例DAI患者进行回顾性分析。结果 均为交通伤。10例有CT证据，2例有临床特征。5例死亡，2例致残，5例康复。结论 弥漫性轴索损伤多发生于交通伤，并非只见于重型颅脑损伤，临床特点与影像学结合更有利于该病的识别。
[关键词] 脑损伤； 弥漫性轴索损伤； 诊断
[中图分类号] R651[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-08-001-02
Diffuse Axonal Injury:A Clinical Retrospective Analysis of 12 Cases
Long bo
(Department of Neurosurgery,The people's Hospital of Chenggong New Country,Yunan,Chenggong,650500)
, 百拇医药
[Abstract] Objective To discuss the injury mechanism and diagnosis of diffuse axonal injury(DAI).Methods 12 of DAI were retrospectively analysed.Results They were all caused by traffic injury.CT showed evidence in 10 cases,there was the clinical features in 2 cases,5 of them died,2 were deformity and 5 got well.Conclusion DAI was seen preponderantly in traffic injury and was not only occurred in severe head injury.DAI was more likely to identified in favor of combination of clinical features with imaging.
, 百拇医药
[Key words] Head injury; Diffuse injury; Diagnosis
脑弥漫性轴索损伤(Diffuse axonal injury,DAI)由Adams等[1]于1982年正式命名，用于描述头外伤后以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特征的脑损伤类型，尤其多见于重型颅脑损伤，是头部伤致死和致残的重要原因。我科于2004年1月-2010年12月共收治12例DAI患者，现对其临床和影像学资料进行分析，并就其损伤机制及诊断进行分析讨论。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组12例。男10例，女2例，年龄17-51岁，平均34.6岁。均为车祸伤，全部行头颅CT扫描，2例加行MRI扫描。
1.2 DAI的临床诊断标准[2] (1)头部有加速性损伤病史；(2)伤后立即昏迷、躁动不安，持续时间长，少数病人有中间清醒期；(3)有瞳孔和眼球位置的改变；(4)无明确定位神经系统体征；(5)颅内压增高程度与临床病情严重程度不一致；(6)CT无明显改变而临床症状重。
, http://www.100md.com
1.3 DAI的影像学诊断标准 CT诊断标准为大脑皮质与髓质交界处、基底节内囊区域、胼胝体、脑干、脑室或小脑的一个或多个点状及灶性高密度影，或CT仅提示为急性弥漫性肿胀和/或蛛网膜下腔出血而患者呈重型脑损伤表现。MRI诊断标准为上述部位梯度回波条件下T1加权像为点状或小灶性低或高信号，T2加权像表现为高信号。
1.4 临床资料
1.4.1 病情分类 均为闭合性损伤，单纯直接暴力致伤2例，单纯间接暴力致伤4例，遭受双重性损伤6例；从暴力的作用部位来看，顶部受力3例，枕部受力2例，前额部受力7例。
1.4.2 临床表现 (1)入院时GCS评分3-8分者7例，9-12分者5例。(2)原发意识障碍：根据意识障碍时间的长短来划分，≤3h1例，3-24h者5例，>24h者6例。(3)瞳孔改变：有瞳孔改变者10例，其中8例一侧瞳孔散大，2例双侧瞳孔均散大。(4)生命体征变化：伴有呼吸频率减慢、加快或呼吸不规则者8例，10例呈现不同程度的体温升高，颅内压增高的2例。(5)去脑强直：5例有去脑强直表现。
, 百拇医药
1.4.3 影像学资料 CT发现有出血灶者10例，部位分布依次为：大脑皮质髓质交界处8例次，脑干7例次，胼胝体6例次，小脑一例次，脑室3例次；4例有脑肿胀表现；10例有蛛网膜下腔出血；2例伴有脑挫裂伤。
2 结果 5例死亡，4例为肺部感染，1例为循环衰竭。2例致残，均为偏瘫，1例伴有言语不清。5例康复。
3 讨论 DAI是外力促使头部发生成角或旋转加(减)速运动所造成的广泛白质损伤[3-4]。越来越多的证据显示，DAI是颅脑损伤中普遍存在的一种病理变化，而且，轻、中型颅脑损伤也可存在DAI。交通事故是导致DAI的首要原因，与致伤机理密切相关。
临床和病理研究发现DAI较少合并颅骨骨折，这与脑挫裂伤多伴有颅骨骨折形成鲜明对照，说明两者的致伤机制确实不同。多数DAI不伴有脑挫裂伤，但二者可合并存在，因为在临床上颅脑损伤的发生可以是多种致伤机理共同作用的结果。
, 百拇医药
过去对DAI的诊断只能依靠尸检病理检查，加之我国尸检困难，严重影响了临床医生对DAI的认识。由于资料和经验的缺乏，加之临床表现不典型及无敏感的影像学检查手段，临床上仍难以识别轻型DAI或轻、中型脑伤合并的DAI。重型DAI病例由于伤后即为持续性昏迷和伴有上脑干损害的表现，且多有相应的影像学征象，很容易被识别，这样就容易造成一种错觉：DAI病人均属重型颅脑损伤。但是，这一观点已经被近年来的临床、病理及实验研究所否定[5]。如何识别轻、中型DAI是目前需要解决的问题。
DAI的临床特点：主要见于交通事故，一般无中间清醒期，颅骨骨折发生率低，一般无颅内压增高，较少合并脑表面挫裂伤和常见的颅内血肿，可有深部灰质小血肿。典型表现为伤后立刻陷入持续昏迷、去大脑强直或去皮质强直，瞳孔不等大或双侧散大但与脑疝无关，高血压、多汗、高热、心率呼吸增快等。
DAI与脑震荡都以意识障碍为典型临床表现。目前认为，脑震荡实际上是一种轻型的DAI，发生机理是一致的，只是轴索损伤程度轻、范围小，以轴索肿胀为主，为可逆性损害。这也可能正是脑震荡患者意识障碍时间虽短，较多见脑震荡后遗症或头外伤后综合征的病理基础。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Adams JH,Graham DI,Murray LS,et al.Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in human:an analysis of 45 cases[J].Ann Neurol,1982,12:557.
[2] 江基尧.朱诚.现代颅脑损伤学[M].第二版.上海:第二军医大学出版社,2004:545.
[3] Gennarelli TA.Mechanisms of cerebral consusion,contusion and other effects of head injury[J].Youngmans,1991:1953-1964.
[4] 贺晓生,易声禹,章翔等.脑弥漫性轴索损伤致伤装置的研制和应用[J].第四军医大学学报,1998,19:87-89.
[5] Meaney DF,Rose DT,Winkelstein BA.Modification of the cortical impact model to produce axonal injury in the rat cerebral cortex[J].J Neurotrauma,1994,11:599-612., 百拇医药(龙波)
[关键词] 脑损伤； 弥漫性轴索损伤； 诊断
[中图分类号] R651[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-08-001-02
Diffuse Axonal Injury:A Clinical Retrospective Analysis of 12 Cases
Long bo
(Department of Neurosurgery,The people's Hospital of Chenggong New Country,Yunan,Chenggong,650500)
, 百拇医药
[Abstract] Objective To discuss the injury mechanism and diagnosis of diffuse axonal injury(DAI).Methods 12 of DAI were retrospectively analysed.Results They were all caused by traffic injury.CT showed evidence in 10 cases,there was the clinical features in 2 cases,5 of them died,2 were deformity and 5 got well.Conclusion DAI was seen preponderantly in traffic injury and was not only occurred in severe head injury.DAI was more likely to identified in favor of combination of clinical features with imaging.
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[Key words] Head injury; Diffuse injury; Diagnosis
脑弥漫性轴索损伤(Diffuse axonal injury,DAI)由Adams等[1]于1982年正式命名，用于描述头外伤后以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特征的脑损伤类型，尤其多见于重型颅脑损伤，是头部伤致死和致残的重要原因。我科于2004年1月-2010年12月共收治12例DAI患者，现对其临床和影像学资料进行分析，并就其损伤机制及诊断进行分析讨论。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组12例。男10例，女2例，年龄17-51岁，平均34.6岁。均为车祸伤，全部行头颅CT扫描，2例加行MRI扫描。
1.2 DAI的临床诊断标准[2] (1)头部有加速性损伤病史；(2)伤后立即昏迷、躁动不安，持续时间长，少数病人有中间清醒期；(3)有瞳孔和眼球位置的改变；(4)无明确定位神经系统体征；(5)颅内压增高程度与临床病情严重程度不一致；(6)CT无明显改变而临床症状重。
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1.3 DAI的影像学诊断标准 CT诊断标准为大脑皮质与髓质交界处、基底节内囊区域、胼胝体、脑干、脑室或小脑的一个或多个点状及灶性高密度影，或CT仅提示为急性弥漫性肿胀和/或蛛网膜下腔出血而患者呈重型脑损伤表现。MRI诊断标准为上述部位梯度回波条件下T1加权像为点状或小灶性低或高信号，T2加权像表现为高信号。
1.4 临床资料
1.4.1 病情分类 均为闭合性损伤，单纯直接暴力致伤2例，单纯间接暴力致伤4例，遭受双重性损伤6例；从暴力的作用部位来看，顶部受力3例，枕部受力2例，前额部受力7例。
1.4.2 临床表现 (1)入院时GCS评分3-8分者7例，9-12分者5例。(2)原发意识障碍：根据意识障碍时间的长短来划分，≤3h1例，3-24h者5例，>24h者6例。(3)瞳孔改变：有瞳孔改变者10例，其中8例一侧瞳孔散大，2例双侧瞳孔均散大。(4)生命体征变化：伴有呼吸频率减慢、加快或呼吸不规则者8例，10例呈现不同程度的体温升高，颅内压增高的2例。(5)去脑强直：5例有去脑强直表现。
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1.4.3 影像学资料 CT发现有出血灶者10例，部位分布依次为：大脑皮质髓质交界处8例次，脑干7例次，胼胝体6例次，小脑一例次，脑室3例次；4例有脑肿胀表现；10例有蛛网膜下腔出血；2例伴有脑挫裂伤。
2 结果 5例死亡，4例为肺部感染，1例为循环衰竭。2例致残，均为偏瘫，1例伴有言语不清。5例康复。
3 讨论 DAI是外力促使头部发生成角或旋转加(减)速运动所造成的广泛白质损伤[3-4]。越来越多的证据显示，DAI是颅脑损伤中普遍存在的一种病理变化，而且，轻、中型颅脑损伤也可存在DAI。交通事故是导致DAI的首要原因，与致伤机理密切相关。
临床和病理研究发现DAI较少合并颅骨骨折，这与脑挫裂伤多伴有颅骨骨折形成鲜明对照，说明两者的致伤机制确实不同。多数DAI不伴有脑挫裂伤，但二者可合并存在，因为在临床上颅脑损伤的发生可以是多种致伤机理共同作用的结果。
, 百拇医药
过去对DAI的诊断只能依靠尸检病理检查，加之我国尸检困难，严重影响了临床医生对DAI的认识。由于资料和经验的缺乏，加之临床表现不典型及无敏感的影像学检查手段，临床上仍难以识别轻型DAI或轻、中型脑伤合并的DAI。重型DAI病例由于伤后即为持续性昏迷和伴有上脑干损害的表现，且多有相应的影像学征象，很容易被识别，这样就容易造成一种错觉：DAI病人均属重型颅脑损伤。但是，这一观点已经被近年来的临床、病理及实验研究所否定[5]。如何识别轻、中型DAI是目前需要解决的问题。
DAI的临床特点：主要见于交通事故，一般无中间清醒期，颅骨骨折发生率低，一般无颅内压增高，较少合并脑表面挫裂伤和常见的颅内血肿，可有深部灰质小血肿。典型表现为伤后立刻陷入持续昏迷、去大脑强直或去皮质强直，瞳孔不等大或双侧散大但与脑疝无关，高血压、多汗、高热、心率呼吸增快等。
DAI与脑震荡都以意识障碍为典型临床表现。目前认为，脑震荡实际上是一种轻型的DAI，发生机理是一致的，只是轴索损伤程度轻、范围小，以轴索肿胀为主，为可逆性损害。这也可能正是脑震荡患者意识障碍时间虽短，较多见脑震荡后遗症或头外伤后综合征的病理基础。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Adams JH,Graham DI,Murray LS,et al.Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in human:an analysis of 45 cases[J].Ann Neurol,1982,12:557.
[2] 江基尧.朱诚.现代颅脑损伤学[M].第二版.上海:第二军医大学出版社,2004:545.
[3] Gennarelli TA.Mechanisms of cerebral consusion,contusion and other effects of head injury[J].Youngmans,1991:1953-1964.
[4] 贺晓生,易声禹,章翔等.脑弥漫性轴索损伤致伤装置的研制和应用[J].第四军医大学学报,1998,19:87-89.
[5] Meaney DF,Rose DT,Winkelstein BA.Modification of the cortical impact model to produce axonal injury in the rat cerebral cortex[J].J Neurotrauma,1994,11:599-612., 百拇医药(龙波)