老年病人行胰十二指肠切除术并发症的预防分析
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[摘要] 目的 分析老年病人行胰十二指肠切除术并发症的预防。方法 对我院2000年-2010年48例行胰十二指肠切除术的老年病人进行回顾分析，总结术后并发症的预防。结果 并发上消化道出血4例，腹腔内出血1例，胰瘘6例，胆瘘1例，腹腔内感染1例，功能性胃排空障碍2例。并发胰瘘的发生率为12.50%，发生率较高，与其他并发症存在明显的差异(均P<0.5)。结论 胰十二指肠切除术切除范围大，时间长，对于老年病人，并发症较多。只有通过围手术期的手术技巧和合理的处理才能真正降低老年人并发症发生率，改善老年病人的预后。
[关键词] 老年； 胰十二指肠切除术； 并发症； 预防
[中图分类号] R619 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2011)-12-099-01
胰十二指肠切除术(PD)是一种复杂腹科手术，主要用于治疗壶腹癌、胆总管下段癌、胰头癌、十二指肠癌。现对我院2000年-2010年48例行胰十二指肠切除术的老年病人进行回顾分析，总结术后并发症的预防。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2000年-2010年行胰十二指肠切除术的老年病人48例，年龄60-80岁，平均68岁。其中男29例，女19例。其中壶腹癌12例，胰头癌22例，十二指肠癌8例，胆总管下段癌6例，术前均通过CT及B超确诊，术后通过病理证实。
1.2 术前准备与手术方法 病人均出现阻塞性黄疸，均给予护肝、利胆处理，应用护肝药物、多种维生素、白蛋白等支持治疗。其中30例病人行Whipple手术(胰腺导管黏膜与胰肠端侧、空肠黏膜的吻合)，18例行Child手术(传统的胰肠端吻合法8例；套叠捆绑式胰肠吻合术10例)。
2 结果 15例病人出现并发症，并发症发生率为31.25%，详见表1。
表1 15例病人术后并发症情况
并发胰瘘的发生率为12.50%，发生率较高，与其他并发症相比较，有明显的差异(均P<0.5)。术后并发胰瘘病人中5例发生于行传统的胰肠端吻合法的病人(5/8,62.5%)，1例发生于行套叠捆绑式胰肠吻合术的病人(2/10,20%)，两者进行比较，具有显著的差异(P<0.5)。
3 预防分析 老年病人代偿能力差，且大多数病人多在确诊时已处在中晚期，常出现肝功能不全、贫血、低蛋白血症，且伴有黄疸、消瘦、营养不良等症状。所以，应该重点处理老年病人的围手术期，全面系统的检查心、肝、肺、肾等重要脏器，进行支持处理，控制或去除潜在的隐患。
3.1 胰瘘 胰瘘是PD术后的主要并发症。近年来，相关文献报道，与胰瘘相关的术后死亡率高达7.9%[1]。PD术后并发胰瘘主要与手术技巧、胰肠吻合方式等相关。本研究中，8例行传统的胰肠端吻合法的病人中5例并发胰瘘，发生率较高，一般不提倡采用该吻合方式。本研究中胰腺导管黏膜与胰肠端侧、空肠黏膜的吻合无1例并发胰瘘，是值得推荐的方法。同时，胰管支撑是防止发生胰瘘的主要环节，术后应密切观察腹腔引流管引出物质的色、质、量的变化，保持胰管的通畅。此外，老年病人的肠内外营养支持也是尤为重要的。
3.2 出血 上消化道出血主要是胰腺断端出血，一般在术后一周内发生。胰腺的断面的处理及胰肠吻合方法的选用是预防术后并发上消化道出血的重点。本研究中4例上消化道出血均属于胰腺断端出血。经研究，通过放置较长引流管于主胰管或采用胰腺导管黏膜与胰肠端侧、空肠黏膜的吻合法可减少对胰腺的断面的侵袭，减少术后并发上消化道出血。
腹腔内出血主要有因技术问题的原发性出血和由感染、胰瘘等所致的继发性出血。原发性出血是由结扎线脱落或术中止血不彻底所致，一般发生在术后5天内，其预防的关键在于术中的操作，对于肠系膜和门静脉血管应逐一结扎或缝扎牢靠，尤其对钩突处进行处理时，应在视野充分暴露的情况下，用520prolene血管缝合线逐一缝扎钩突残缘。继发性出血，一般发生在术后5天后，一般与腹腔内感染、胰瘘、胆瘘有关，因其预防的重点在于早期发现和处理胰瘘、胆瘘。一旦出现腹腔内出血，若出血量过大无法自止者，应尽快进行手术探查。
3.3 胆瘘 本研究中，有1例病人并发胆瘘，其发生率明显低于胰瘘。预防并发胆瘘主要措施包括以下四方面：①肝总管骨骼化后保留长度不应过长，一般距肝门部1-2cm即可；②选用适当的缝合线，缝合间距不应过稀或过密；③胰肠吻合口与胆肠吻合口的距离应恰到好处，无张力的同时要保证无肠绊扭曲；④胆肠吻合口附近的引流管放置时间不应超过一周，避免吻合口受到压迫致坏死。在引流通畅的情况下，胆瘘多可自愈。
3.4 腹腔内感染 腹腔内感染多因胰瘘或胆瘘引起，同时创伤面过大、出血过多、淋巴管渗出液潴留、病人免疫功能低下、营养状况差等也会出现腹腔内感染。预防的主要措施有：①术前应保证内环境正常，并对主要脏器功能加强支持；②合理化疗；③保证手术技术，精细操作，防止胆瘘、胰瘘的发生；④合理使用抗生素预防治疗；⑤术后要保证良好的营养支持。
3.5 功能性胃排空障碍(DGE) 本研究中，2例病人出现DGE。研究显示，DGE主要因精神状态、胃迷走神经的损伤、胃局部结构受到破坏、腹腔受到严重感染等原因所致[2]。出现DGE一般排除因器质性因素所致。在确定病人无胃感染或积液存在的情况下，应采用非手术治疗法进行治疗，首先应清除老年病人的恐惧心理，给予胃肠减压，同时使用胃动力药和生长抑素辅助治疗，并预防感染。
总之，胰十二指肠切除术切除范围大 ......
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