96例子宫下段剖宫产术后切口妊娠的临床治疗分析
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[摘要] 目的 探讨比较96例子宫下段剖宫产术后切口妊娠(CSP)的临床治疗方法。方法 将96例切口妊娠患者分为三组，采用不同的方法进行治疗对照。结果 A、B组平均住院日、治疗成功率差异无统计学意义(P>0.05)，B组7d血β-HCG、阴道出血量下降率明显高于A组，而血β-HCG转阴时间明显少于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，C组阴道出血量、血β-HCG转阴时间、平均住院日明显少于A、B两组，C组7d血β-HCG下降率、治疗成功率明显高于A、B两组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 一旦确定妊娠，一定要考虑到CSP，必须进行超声检查，排除子宫切口妊娠和胎盘植入等危险因素，切忌盲目采取终止妊娠措施，以减少子宫破裂、大出血等严重并发症的发生及降低子宫切除率。
[关键词] 剖宫产切口； 瘢痕； 切口妊娠
[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-264-01
剖宫产切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子宫峡部，所谓剖宫产术后切口妊娠是指此部位妊娠。目前公认这类妊娠是特殊类型异位妊娠，易发生子宫破裂、大出血等并发症，危及患者生命，使子宫切除率升高[1]。近几年，随着剖宫产率的上升，此病的发生率也呈上升趋势。2007年3月-2011年10月我院共收治了96例子宫下段剖宫产术后切口妊娠患者，本文对其临床资料进行了回顾性分析，以期对此类疾病有更深入的了解。
1 临床资料 一般资料：本院2007年3月-2011年10月收治的诊断为子宫下段剖宫产术后“切口妊娠”96例。所有收治患者的平均年龄(28.44-7.5)岁。96例按不同治疗方法分为3组，A组25例，B组25例，C组46例，3组平均年龄、孕产次、孕周、术后距本次妊娠时间、平均孕囊大小差异均无统计学意义(P>0.05)。
2 治疗方法 A组：第1、3、5、7天肌肉注射甲氨蝶呤(MTX)50mg/m2，第2、4、6、8天肌内注射四氢叶酸，同时口服米非司酮50mg，3次/d，共3-4d。如1周测血β-HCG下降<50%，再次肌肉注射MTX50mg/m2；B组：在超声引导下经腹部或经阴道穿刺达子宫前壁切口部位妊娠囊，尽量抽出囊液，囊内注射MTX1mg/kg，分别于治疗1、3、5d注射；以上2种方法，若β-HCG高者加用中医处方5-10付(丹参15g，牛膝30g，柴胡12g，赤勺12g，厚朴10g，木香6g，当归12g，桃仁10g，甘草3g，每日1付)，同时临证加减。疗程结束后定期复查血β-HCG及B超，当子宫局部血流明显减少及血β-HCG定量小于100U/L，B超监视下行清宫术；C组采用双侧子宫动脉MTX(50mg)灌注+栓塞预处理后，24-48h内在B超监测下行清宫术。(d为天数，h为小时)。
3 观察指标 3组治疗后均严密观察腹痛、阴道出血及肛门坠胀感等症状，每天监测血压、脉搏2次；3组均隔日复查血β-HCG、血常规，每周复查阴道超声及肝、肾功能，同时记录药物的不良反应。计算血β-HCG下降率[β-HCG下降率(%)＝(治疗前血β-HCG值-治疗后血β-HCG值)/治疗前血β-HCG值]，阴道出血量，住院时间，血β-HCG降至正常时间。若观察过程中血β-HCG不下降或上升、子宫内包块增大，或有腹腔内出血、剧烈腹痛等情况，随时转为手术治疗。
4 结果
4.1 统计学处理 统计学方法采用SPSS16.0统计软件进行统计数据处理，计量数据资料结果以均数±标准差表示，组间比较采用t检验进行统计学分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
4.2 3种治疗方案疗效比较 A、B组平均住院日、治疗成功率差异无统计学意义(P>0.05)，B组7d血β-HCG、阴道出血量下降率明显高于A组，而血β-HCG转阴时间明显少于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，C组阴道出血量、血β-HCG转阴时间、平均住院日明显少于A、B两组，C组7d血β-HCG下降率、治疗成功率明显高于A、B两组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
5 讨论 剖宫产术后切口妊娠(Cesareanscarectopic,CSP)由Larsenand Solomon1978年首次报道，是剖宫产远期并发症之一，据文献报道其发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.17%[2]，本病病因尚不明确，可能与前次剖宫产导致子宫切口部位肌层或内膜损伤、修复不全，或子宫切口愈合不良、瘢痕过大，或多次刮宫等因素有关[3]，是一种罕见而危险的特殊异位妊娠，一旦明确诊断，应尽早终止妊娠。
目前CSP的保守治疗方法有药物治疗、超声引导下刮宫、子宫动脉介入栓塞等。药物治疗有口服米非司酮，可有效促进绒毛和蜕膜组织蜕变、坏死，MTX可抑制滋养细胞增生，使绒毛坏死变性，但由于药物治疗的局限性、疗程长及成功率不高，往往最终需要考虑手术治疗。切除子宫是为了挽救患者生命使用的最终手段[4]，给年轻患者带来终生遗憾。而经双侧子宫动脉MTX灌注与栓塞联合应用，不仅提高了局部的药物浓度，提高了对胚胎组织的杀死作用，而且MTX局部用药，用药剂量小，全身不良反应轻。本文通过对不同治疗方法的比较，发现双侧子宫动脉MTX灌注与栓塞联合应用组的治愈率、7d血β-HCG下降率明显高于药物治疗组，阴道出血量、血β-HCG转阴时间、平均住院日均明显少于药物治疗组。笔者认为，双侧子宫动脉MTX灌注与栓塞联合应用的预处理后再行清宫术是治疗剖宫产术后切口妊娠相对安全、有效、微创的保守治疗方法，值得临床推广。
虽然随着现代化诊疗技术的发展，已经逐渐积累了一些诊断和治疗子宫切口妊娠的方法，但预防子宫切口妊娠的关键是减少疤痕子宫，即医务人员要严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高手术技术，尤其是子宫切口缝合技术，尽量避免发生子宫切口愈合不良等情况；对于有剖宫产史者应加强避孕宣教，降低非意愿妊娠率。一旦确定妊娠，一定要考虑到CSP ......
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