经腹腔镜子宫动脉阻断术加肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤215例临床疗效观察
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[摘要] 目的 观察经腹腔镜子宫动脉阻断术加肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的临床疗效。方法 回顾性分析上海市杨浦区中心医院2007年1月-2008年12月482例子宫肌瘤手术患者的临床资料，分为治疗组(经腹腔镜子宫动脉阻断术加肌瘤剔除术经腹腔镜子宫肌瘤剔除术)215例，对照组(经腹腔镜子宫肌瘤剔除术)267例，记录两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、离床活动时间、术后住院时间、术后并发症，术后2年随访复发率，并进行统计学分析。结果 两组在手术时间、术后排气时间、离床活动时间、住院时间方面差异无统计学意义(P>0.05)；在术中出血量、术后并发症、复发率方面差异有统计学意义(P<0.01)。结论 经腹腔镜子宫动脉阻断术加肌瘤剔除术既具有腹腔镜手术损伤小、恢复快等优点，又能减少术中出血、减轻组织损伤、降低术后复发率，具有临床应用推广价值。
[关键词] 子宫肌瘤； 子宫动脉阻断术； 子宫肌瘤剔除术
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-280-01
子宫肌瘤(hysteromyoma)又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多见于30-50岁妇女，生育年龄妇女发病率为20%-30%[1]。临床表现为阴道出血，腹部肿块及压迫症状，部分可无症状而体检发现。子宫肌瘤剔除术是目前子宫肌瘤的主要治疗手段，近年来，多采取经腹腔镜行子宫肌瘤剔除术，但仍存在术中出血多，术后复发率高等问题。笔者在上海市杨浦区中心医院进修学习期间对该院2007年1月-2008年12月482例子宫肌瘤手术患者的临床资料进行回顾性分析，观察经腹腔镜子宫动脉阻断术加肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择上海市杨浦区中心医院2008年1月-2008年12月482例子宫肌瘤手术患者。482例患者中470例(97.5%)术前临床表现为不同程度的阴道出血、腹部肿块、不孕、痛经及失血性贫血等，其余12例无症状，为健康体检时B超发现；年龄28-64岁，平均年龄45±3.5岁；病程：0.5-7年，平均病程2.5±1.2年；482例均已婚，7例未育；术前均常规妇科检查，患者子宫体积>孕10周子宫；术前均经B超检查明确诊断，常规宫颈刮片检查、必要时阴道镜检查或诊刮排除宫颈癌变，完善相关检查排除手术禁忌证；有剖宫产史112例、绝育术22例、曾行子宫肌瘤剥除术53例；合并糖尿病15例，高血压23例，其他5例；浆膜下肌瘤147例、肌壁间肌瘤126例、黏膜下84例、阔韧带肌瘤73例、宫颈肌瘤29例，混合型23例；单个肌瘤318例、多个164例，肌瘤直径0.3-9.5cm；病理检查，子宫平滑肌瘤459例、子宫肉瘤23例。482例患者分为治疗组(经腹腔镜子宫动脉阻断术加肌瘤剔除术)215例及对照组(经腹腔镜子宫肌瘤剔除术)267例。两组患者临床资料无显著性差异(P>0.05)，见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 取膀胱截石位，全麻成功后，置举宫器，脐部穿刺气腹形成，腹腔压力维持在11-13mmHg，取脐部10mm、左侧髂窝5mm、左髂脐连线中点10mm、右侧髂窝5mm共4个穿刺孔入口。检查盆腔脏器有无粘连，检查子宫肌瘤大小及数目。在肌瘤最突出表面作切口，切口方向与肌瘤长径平行，也可采纵行或横行切口，肌瘤较大的可采用梭形切口，长度略小于肌瘤的直径。切口与子宫角保持lcm以上距离，以免缝合残腔时影响输卵管开口或将其封闭。用单极电凝钩切开肌瘤表面浆膜层和包膜深达瘤体，由于子宫肌层收缩和假包膜退缩，肌瘤组织自动暴露。以抓钳钳夹肌瘤组织，左手以弯钳贴近肌瘤组织，分离假包膜，剔除肌瘤，如肌瘤体积较大，以肌瘤钻旋人肌瘤组织，再以另一弯钳贴近肌瘤组织，分离假包膜，将肌瘤拔出。子宫创面肌层部分用l号线“∞”字缝合，然后用1号线间断内翻缝合切口。切下的肌瘤用肌瘤粉碎器旋切后取出并送病理检查。根据术中情况留置腹腔引流管，自左侧髂窝穿刺孔引出，24h后拔出。
1.2.2 治疗组 在对照组手术方法基础上，在剔除肌瘤前，查找输尿管走行，于右侧子宫骶韧带上方距宫颈峡部1.5cm处钝性游离右侧输尿管及子宫动脉约2cm，双极电凝阻断右侧子宫动脉，同法处理左侧子宫动脉。
1.3 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、离床活动时间、术后住院时间及术后并发症，术后2年随访有无复发。
1.4 统计学方法 数据以x±s表示，运用SPSS11.5统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，以P<0.05为有显著性差异。
2 结果 482例均手术成功，无术中转开腹手术者。两组在手术时间、术后排气时间、离床活动时间、住院时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。对照组有5例因术中出血较多，予输注红细胞悬液，治疗组术中出血量明显少于对照组；对照组有11例术后出现发热，治疗组无1例术后发热并发症；随访期间对照组复发5例，治疗组无复发病例。两组在术中出血量、术后并发症、复发率方面差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。
3 讨论 子宫肌瘤是女性生殖器官常见的良性肿瘤。目前手术剔除仍是主要治疗手段，子宫肌瘤剔除术包括经腹、经阴道、宫腔镜及腹腔镜等途径。经腹腔镜子宫肌瘤切除术由于具有损伤小、美观、术后粘连发生机会小、术后恢复快等优点，已被越来越多的医生和患者采用[1,2]，但仍有术中出血多，术后复发率高等缺点[3]。
子宫的血液供应源自子宫动脉、卵巢动脉及阴道动脉，子宫肌瘤局部血流非常丰富，主要来自左、右子宫动脉，子宫动脉血管造影证实子宫肌瘤的供血血管形成两组血管网，一组是瘤周围外层血管网，另一组是向心内层血管网，因此，子宫肌瘤剥除手术中出血较多。2000年Liu首次报道腹腔镜下双极电凝子宫动脉及子宫血管与卵巢血管的吻合支治疗有症状的子宫肌瘤[4]；2002年2月HoLub报道用超声刀凝固、切断子宫血管治疗有症状的子宫肌瘤；2002年5月Liehtinger等报道了结扎子宫动脉或用血管夹夹闭子宫动脉，阻断子宫血流，治疗子宫肌瘤的方法。本文治疗组(经腹腔镜子宫动脉阻断术加肌瘤剔除术)术中出血量(51.5±11.5ml)明显少于对照组(经腹腔镜子宫肌瘤剔除术)，P<0.05，视野更清晰，肌瘤更易剔除。
腹腔镜手术不能直接用手触摸子宫，可能会遗漏小肌瘤，尤其是肌壁间直径<1.5cm的微小肌瘤。文献报道[5]，经腹腔镜子宫肌瘤剔除术后2年随访的复发率约33.3%。本文治疗组术后的肌瘤复发率明显低于对照组，P<0.05，可能与阻断子宫动脉血流进而阻止或延缓潜在的小的或复发肌瘤的生长有关[6]。
本文对照组有11例术后出现发热，治疗组无1例发热，P<0.05，这是由于子宫动脉阻断后再行子宫肌瘤切除术，避免了肌瘤缺血坏死导致的吸收热，同时因术中出血明显减少，避免了反复电凝肌层切口，减少了组织损伤，镜下缝合时对合好，有利于子宫切口愈合。
子宫动脉阻断后是否会影响卵巢、子宫的正常血供和生理功能是目前广泛关注的问题。近年来盆腔血管的一些造影研究表明 ......
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