腰麻-硬膜外联合麻醉在老年高血压患者手术中的应用
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[关键词] 腰麻-硬膜外麻醉； 老年高血压； 应用
[中图分类号] R614.4 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2011)-12-075-01
腰麻-硬膜外麻醉(CSEA)既有脊麻(SA)起效时间快、阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及术后镇痛[1]，已广泛用于临床。但因蛛网膜下腔阻滞对血流动力学影响较大，应用于高血压病人风险较大[2]，对该方法是否可常规应用于高血压病人尚存争议，我科自2006年用于老年高血压患者的下腹部及下肢手术，效果满意，与单纯硬膜外麻醉比较具有一定的优势。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择老年高血压病2级患者60例，年龄60-75岁，体重53-78kg，ASAⅡ-Ⅲ级，术前合并冠心病3例，慢性支气管炎6例。所有病例均为择期手术。下腹部及下肢手术随机均分为CSEA组和EA组。
1.2 麻醉方法 两组患者术前准备相同，未给术前用药。入室后建立外周静脉通道，常规监测BP、RR、ECG及SPO2。CSEA组选用一次性腰麻-硬膜外联合穿刺包，L2-3行硬膜外穿刺成功后用25G腰穿针刺入蛛网膜下腔，确认脑脊液回流通畅注入0.5%布比卡因1.5-2.0ml，拔出腰穿针后硬膜外腔置管。EA组经L1-2或L2-3行硬膜外穿刺并向头端置管。两组均在平卧位注入2%利多卡因3-4ml试验量，硬膜外用药配制均为0.75%盐酸罗哌卡因，EA组确认为节段性硬膜外阻滞并排除脊麻后按需追加局麻药维持麻醉，CSEA组根据术中腰麻作用减退情况加用局麻药。
1.3 观察指标 术中持续监测BP、ECG、SPO2及RR，并定时记录数据进行比较。记录麻醉诱导时间(由椎管内注药到切皮的时间)、手术时间、硬膜外局麻药用量(硬膜外追加局麻药的量)液体输入量及静脉辅助药用量。评定麻醉效果：优(麻醉完善，无痛，安静，肌肉松弛良好，手术顺利完成)；良(麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌肉松弛效果欠满意，需辅用静脉药，尚能完成手术)；差(镇痛差，肌肉紧张，需改全身麻醉)。术中出现BP下降、HR减慢给予适量补液，必要时麻黄碱、阿托品静脉注射，SPO2<92%时通过麻醉机面罩吸氧。
1.4 统计分析 所得数据用均值±标准差(x±S)表示，麻醉诱导时间、硬膜外局麻药用量、麻黄碱用量均用U检验处理，麻醉效果用X2检验处理。
2 结果 两组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义。CSEA组麻醉诱导时间明显短于EA组，硬膜外局麻药用量明显少于EA组(P<0.01)(表1)。两组BP下降程度、液体输入量及麻黄碱用量比较差异无统计学意义。麻醉效果CSEA组优者明显多于EA组(P<0.05)。CSEA组麻醉均成功，无改全身麻醉的病例，EA组2例麻醉效果欠佳改全麻(表2)。两组术后随访均未发生头痛、腰痛等不适主诉。
3 讨论 随着老年人口数量增加，老年高血压病人亦相应增加，老年人骨科和泌尿外科的手术量亦相应增多。对于老年人下腹部和下肢手术EA具有并发症少，用药量可控性好，便于术后镇压痛等优点，但麻醉诱导时间长，阻滞不全或麻醉失败发生率高(9.56%)[3]。老年人高血压病人重要脏器储备及代偿功能明显降低，肝肾对各种麻醉药的生物转化和消除速率降低，故阻滞不全需辅助静脉用药，对循环、呼吸干扰大，增加了麻醉风险和管理难度[4]。SA虽然麻醉诱导时间短，镇痛肌松都满意，但麻醉时间可控性差，不利于术后镇痛且术后头痛发生率高。CSEA集中两者的优点，弥补各自的不足，但是安全和效果好的关键在腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药。老年人由于脊髓及周围神经退行性改变对局麻药的第敏感性增加，脑脊液分泌减少、压力降低以及局麻醉药在蛛网膜吸收减慢等因素CSEA用药剂量应酌减。老年人心血管调节能力及储备能力下降，加之术前禁食、血容量不足及交感神经节前纤维被阻滞均可导致循环功能受抑，特别时高血压病人，如术中血压下降过多、波动大，心脑血管意外发生的机率增加，故要控制适宜的麻醉平面(低于T10)以及术前适量补液扩容来维持循环的稳定。完善的术后镇痛对老年高血压病人下肢骨科手术后的恢复十分重要，可以减少肺部感染、降低心脑血管意外和深静脉血栓形成、提高关节活动度，提高手术效果。综上所述，CSEA具有麻醉起效快，镇痛和肌松效果好，术中局麻药、静脉辅助药用量少及术后可镇痛的优点，虽然老年高血压病人心血管代偿功能较差，还常合并其它病症，只要合理用药，控制好麻醉平面，CSEA是一种效果确切且可行的方法。
参考文献 ......
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