肠梗阻导管联合中药治疗粘连性肠梗阻疗效分析(2)
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参见附件。
表1 两组患者肠鸣音恢复时间、梗阻缓解时间及梗阻解除时间(d)比较
注：与对照组相比*P<0.05。
表2 两组患者临床治愈率及中转手术比较
注：与对照组相比*P<0.05。
3 讨论 粘连性肠梗阻是最常见的腹部急症之一，急腹症中肠梗阻的发病率仅次于胆道疾病和阑尾炎而位居第3位，它是开腹手术后最常见的并发症之一。腹膜粘连被认为是机体自我修复行为，其形成是由于成纤维细胞增殖，分泌胶原纤维，成纤维细胞和新生的毛细血管长入、机化后就形成纤维性粘连，这种粘连一旦形成，就很难吸收，成为术后粘连性肠梗阻的发病最直接原因。梗阻后可引起近端肠管压力升高，进一步发展引起肠黏膜缺血、缺氧，肠管壁血运障碍，最终导致肠坏死、穿孔，造成严重腹腔感染和休克，因此降低肠管内压力、减少胃肠液分泌、减少梗阻以上肠管内液体气体积聚、改善局部的血液循环成为治疗的关键之一[2]。Gowen[3]尤其强调胃肠减压的作用，其对粘连性小肠梗阻的成功率达80%，认为如果不减压，梗阻肠腔直径增大，引起肠管内压力相应增高，导致肠壁变薄，肠壁血液循环受到影响，缺氧导致绞窄、穿孔[4]。因此彻底的胃肠减压就显得尤为重要。
传统的方法是使用胃管减压，而普通胃管往往只能到达胃中部，由于重力作用胃内容物往往在幽门处聚集，当液体达到一定量时才能有胃液抽出，所以减压效果欠佳。日本齐藤昊先生于上世纪五十年代发明最初的肠梗阻导管(long intestinal tube)并实践性的应用于临床[5]。近年来，随着肠梗阻导管的使用，外科医生已经摸索出应用肠梗阻导管来治疗肠梗阻的经验，其中应用最多的是粘连性肠梗阻，这在一定程度上改变了单纯小肠梗阻手术率较高的现状，使大部分单纯小肠梗阻在非手术的情况下得到缓解和治愈[6]。肠梗阻导管可以进入小肠，由于其为硅胶导管，前端为含45%硫酸钡的聚乙烯塑料导管，它是一种亲水性物质，同时拥有前导子，可以随着肠蠕动向远端移动，靠近梗阻部位，甚至通过梗阻部位，对梗阻导致的肠腔内的气体和液体进行有效的吸引，能有效地降低梗阻近端肠管内压力，减轻水肿，有利于肠管的血运恢复，从而达到积极解除梗阻的目的。本研究中对照组的29例肠梗阻病人，经肠梗阻导管置入后充分胃肠减压后23例梗阻解除，治愈率79.31%。可见肠梗阻导管的运用使以往需要手术的粘连性肠梗阻的病人有了保守治疗的机会，降低了手术率，特别是对于急性发作的肠梗阻病人往往肠梗阻导管能起到立竿见影的效果，同时使急症手术变为择期手术。另外肠梗阻导管在治疗的同时可以通过造影进一步明确梗阻的部位及原因，既起到了治疗的作用又起到了检查的作用。
中医认为肠腑阻结是肠梗阻的主要病机，本质上属于本虚标实证。因此中药治法应以通里攻下为主，辅以活血化瘀等。复方大承气汤为南开医院的经验方，在大承气汤的基础上加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成。七位中药泻下、行气、活血三类药物。借鉴张锡纯的硝菔通结汤，改莱菔为炒莱菔子，参照桃核承气汤，加用桃仁、赤芍。后来研究证明炒莱菔子除有行气除满的作用外，还有一定的抑菌与抗炎作用。以桃仁赤芍为代表的活血药则可能对通里攻下药物有协同或增效作用。现代中医学证明：大承气汤可增加平滑肌兴奋性，增强肠蠕动并使胃肠蠕动规律化，胃肠运动协调一致，可以显著增加肠蠕动，同时兼有活血化瘀之功效，改善肠道血液循环[7]，还可防治内毒素血证和肠源性感染[8]。大量文献表明，复方大承气汤被广泛的应用于粘连性肠梗阻的保守治疗过程中，并证实是治疗粘连性肠梗阻的一种比较理想的治疗方法。本研究中26例病人在应用肠梗阻导管对梗阻近端充分有效减压后，减轻了梗阻近端肠腔内消化液的淤积及消除了肠壁的炎性水肿，再经肠梗阻导管注入中药复方大承气汤，有利于药物直接作用于病变肠管，促进药物在肠道的吸收，发挥行气活血、通腑攻下之功，同时能减少血中炎性介质与细胞因子，增加血清胃动素和胃泌素，恢复被破坏的神经体液反应，减轻交感神经应激,使机体达到内稳态平衡，经治疗后，25例梗阻解除，治愈率达96.15%，充分证实了其疗效显著。
在应用肠梗阻导管的基础上加复方大承气汤肠梗阻导管注入，是结合我院中西医结合外科实际情况，自行设计的一种科学、合理的治疗方案,使粘连性肠梗阻的保守治愈率明显提高, 同时缩短住院时间，减少住院费用，让广大患者受益。但此治疗方案也有一定不足之处，比如在治疗早期，经肠梗阻导管中药注入后少数患者会出现腹部疼痛不适，我们考虑可能是因为中药使肠蠕动增强所致，也有少数患者有恶心、呕吐不适，考虑个别患者对中药不耐受，但上述不适的出现只是个别情况并很快会得到缓解。
参考文献
[1] Ray NF,Denton WG.Abdominal adhesiolysis:inpatient care and expenditures in the United States in 1994[J].J Am Coll Surg,1998,186(1):129.
[2] Shittu OB,Cana J Y,Alawale EO,et al.Pattern of mechanicl intestinal obstruction in Ibadan:a ten year review[J].Af Rj Med Med Sci,2001,30(1):17219.
[3] Cowen GF.Decompression is essential in the management of small bowel obstruction[J].Am J Surg,1997,173:459 ......
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