38例术后早期炎性肠梗阻诊治分析(2)
做出诊断和进行正确的治疗，黎介寿将其称之为“术后早期炎性肠梗阻”，而事实上EPISBO并不是一种新型肠梗阻。因手术所致腹腔内粘连有其发生、发展、吸收、部分或完全消退的过程，故术后早期粘连性肠梗阻的病人中必然有一部分随粘连的消退而自愈，我们对此必须要有明确的认识，这也是我们对EPISBO坚持保守治疗的理论依据，否则一味强调早期手术治疗，势必造成大量不必要的手术。EPSBO的出现表明肠粘连及炎症正处于较严重的阶段(术后2周左右)，此时再手术难度很大，不仅难以确定梗阻部位，手术时易导致肠管损伤、易造成术中及术后出血、感染、肠瘘等并发症。从我们错误实施的一例手术中我们也发现EPSBO期间腹腔内粘连广泛而致密，呈“腹茧症样”、“冰冻状”、“脑回样”外观，此时分离肠管间炎性粘连几乎是不可能的。
2.3 明确的鉴别诊断是成功治疗EPISBO的关键EPISBO容易与术后早期肠梗阻发生混淆，术后早期肠梗阻和EPSBO二者临床表现有一定的相似性，即均发生在术后早期，肠蠕动恢复后再次出现肠梗阻的症状，但术后早期肠梗阻中，除了EPISBO外，其他原因导致的术后早期肠梗阻有典型的机枕性肠梗阻的临床症状和体征，即明显的痛、吐、胀、闭表现。而EPISBO则这些症状较轻微。Ellozy等认为术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据，这一概念得到多数学者的认可。其诊断应具备2个条件：(1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及x线影像学肠梗阻的证据；(2)经手术或x线证实为机械性肠梗阻。我们可以把EPISBO看成是术后早期肠梗阻的一种特殊类型，且其诊断和治疗有其自身的特殊性。
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2.4 按治疗原则施治是成功治疗EPISBO的保证从EPISBO诊断标准和致病机制我们可以看出EPISBO这一并发症发生于术后2周内，且梗阻为非机械性。此时段内腹腔炎性粘连严重，不能也不应该进行手术治疗，这决定了临床对EPISBO的治疗必然是以保守支持治疗为原则。即(1)有效的胃肠减压：通过胃肠减压一方面减轻肠道负担，另一方面利用胃管注入胃肠动力药物药，如西沙必利、马叮啉、泛影葡胺、蓖麻油、承气汤等(2)合理的静脉营养，补充足够能量，纠正低蛋白，维持良好的水、电解质和酸碱平衡等。(3)促进肠蠕动药物的应用：由于术后早期炎性肠梗阻是一种无菌性炎症，所以保守治疗期间一般不使用广谱抗生素，我们一般应用红霉素，300mg/d，静脉滴注，利用其促进胃肠道蠕动作用以加速EPISBO恢复。(4)应用质子泵抑制剂奥美拉唑等，减少胃液及胆汁分泌，减轻肠道负担。(5)应用生长抑素、奥曲肽等抑制胰液及肠液分泌，同时改善腹腔内脏血流分布，减少肠坏死几率。(6)应用地塞米松静脉注射，以减轻肠壁水肿，减少渗出、缓解炎症反应。(7)电针刺激足三里或足三里新斯的明注射，促进肠功能恢复。通过上述方法笔者观察治疗的38例患者，37例达到预期效果并治愈，1例错误实施手术后仍应用保守支持治疗治愈。应该强调的是在对EPISBO实施保守治疗过程中一定要保持足够的耐心和信心，不能见异思迁，半途而废。当然EPNBO的最后转归可能是好转消退，也可能在经过2-3周治疗后由炎性肠梗阻转化为机械性肠梗阻，但此时的肠梗阻已不再属EPISBO范围，其治疗原则也必将按机械性肠梗阻的治疗原则做相应的改变，在此不做论述。
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2.5 掌握预防措施是降低EPISBO发生率的根本。从EPISBO的概念和致病机制我们认识到EPISBO主要由手术创伤、腹腔内炎症、应激因素等多种因素综合作用而发生，因此紧紧把握这些致病环节，减弱或消除这些致病因素的作用是预防EPIsBO的根本。(1)腹部手术过程中轻柔操作，细心保护了胃肠组织及器官，减少肠管损伤，避免暴力牵拉胃肠道，腹腔内尽量减少电刀应用，减少不必要的大范围的腹腔探查，尽量缩短腹部器官暴露时间，对血腹或其他类型腹膜炎术毕要彻底冲洗腹腔，同时保证充分引流，适当应用透明脂酸钠等预防肠粘连药物预防该病发生。
总之，通过对38例术后早期炎性肠梗阻(EPIsBO)的治疗，我们认识到EPISBO为一种多发生于腹部手术后2周内的炎症性粘连性肠梗阻；腹部手术创伤、腹腔内炎症、应激因素，神经体液因素及药物因素等因素综合作用导致肠壁水肿、渗出增加及蠕动减慢或消失是其致病机制；为明确诊断需与术后早期肠梗阻等其他各种机械性肠梗阻进行鉴别诊断；保守支持治疗是EPISBO唯一有效的治疗方法，但治疗过程中应警惕EPISBO可能最终发展转化为其他类型的机械性肠梗阻；减弱或消除EPISBO的致病因素是预防和减少其发生的根本措施。
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参考文献
1 黎介寿，认识术后早期炎性肠梗阻的特征[J]。中国实用外科杂志，1998，18(7)：387-391。
2 李幼生，黎介寿，再论术后早期受性肠梗阻，实用外科杂志，2006，26(1)38—39。
3 朱维铭，李宁，术后早期炎性肠梗阻的治疗，中国实用外科
杂志，2000，20(8)：456—458。
4 施保民，王敬文，杨镇，术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗，中国实用外科杂志，1999，19(8)：488—491。
5 李幼生，黎介寿，再论术后早期炎性肠梗阻[J]，中国实用外科杂志。2006,26(1)：39—42。
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6 翟保平，任金祥，术后早期炎性肠梗阻81例诊治体会[J]，中国实用外科杂志，2000,20(6)：467—468。
7 杨建光，赵宇，于作夫，等，老年人腹部手术后早期炎性肠梗阻35例，世界华人消化杂志，2006,14(16)：1638—1640。
8 Ellozy SH，Harris MT，Bauerr JJ，et a1，Early postoperativesmall bowel obstruction：a prospective evaluation in242 consecutire abdominal operations，Dis ColonRectum,2002,45(9)：1214—1217。
9 王斌，李红艳，术后早期炎症肠梗阻的诊断与治疗，中国普通外科杂志，2002,1 1(8)：479—480，10 Fraser SA，Shrier I，Miller G，et a1，Immediate postlaparotomysmMl bowel obstruction：a 16 year retrospective analysis，AmSurg,2002,68(9)：780-783。
11 Luekey A，Edward L，Yvette T.Mechanisms and treatment Ofpostoperative ileus，Arch Surg,2003,138(2)：206—214。
(责任审校：李欣), http://www.100md.com(王铁利 邵得志)
2.3 明确的鉴别诊断是成功治疗EPISBO的关键EPISBO容易与术后早期肠梗阻发生混淆，术后早期肠梗阻和EPSBO二者临床表现有一定的相似性，即均发生在术后早期，肠蠕动恢复后再次出现肠梗阻的症状，但术后早期肠梗阻中，除了EPISBO外，其他原因导致的术后早期肠梗阻有典型的机枕性肠梗阻的临床症状和体征，即明显的痛、吐、胀、闭表现。而EPISBO则这些症状较轻微。Ellozy等认为术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据，这一概念得到多数学者的认可。其诊断应具备2个条件：(1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及x线影像学肠梗阻的证据；(2)经手术或x线证实为机械性肠梗阻。我们可以把EPISBO看成是术后早期肠梗阻的一种特殊类型，且其诊断和治疗有其自身的特殊性。
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2.4 按治疗原则施治是成功治疗EPISBO的保证从EPISBO诊断标准和致病机制我们可以看出EPISBO这一并发症发生于术后2周内，且梗阻为非机械性。此时段内腹腔炎性粘连严重，不能也不应该进行手术治疗，这决定了临床对EPISBO的治疗必然是以保守支持治疗为原则。即(1)有效的胃肠减压：通过胃肠减压一方面减轻肠道负担，另一方面利用胃管注入胃肠动力药物药，如西沙必利、马叮啉、泛影葡胺、蓖麻油、承气汤等(2)合理的静脉营养，补充足够能量，纠正低蛋白，维持良好的水、电解质和酸碱平衡等。(3)促进肠蠕动药物的应用：由于术后早期炎性肠梗阻是一种无菌性炎症，所以保守治疗期间一般不使用广谱抗生素，我们一般应用红霉素，300mg/d，静脉滴注，利用其促进胃肠道蠕动作用以加速EPISBO恢复。(4)应用质子泵抑制剂奥美拉唑等，减少胃液及胆汁分泌，减轻肠道负担。(5)应用生长抑素、奥曲肽等抑制胰液及肠液分泌，同时改善腹腔内脏血流分布，减少肠坏死几率。(6)应用地塞米松静脉注射，以减轻肠壁水肿，减少渗出、缓解炎症反应。(7)电针刺激足三里或足三里新斯的明注射，促进肠功能恢复。通过上述方法笔者观察治疗的38例患者，37例达到预期效果并治愈，1例错误实施手术后仍应用保守支持治疗治愈。应该强调的是在对EPISBO实施保守治疗过程中一定要保持足够的耐心和信心，不能见异思迁，半途而废。当然EPNBO的最后转归可能是好转消退，也可能在经过2-3周治疗后由炎性肠梗阻转化为机械性肠梗阻，但此时的肠梗阻已不再属EPISBO范围，其治疗原则也必将按机械性肠梗阻的治疗原则做相应的改变，在此不做论述。
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2.5 掌握预防措施是降低EPISBO发生率的根本。从EPISBO的概念和致病机制我们认识到EPISBO主要由手术创伤、腹腔内炎症、应激因素等多种因素综合作用而发生，因此紧紧把握这些致病环节，减弱或消除这些致病因素的作用是预防EPIsBO的根本。(1)腹部手术过程中轻柔操作，细心保护了胃肠组织及器官，减少肠管损伤，避免暴力牵拉胃肠道，腹腔内尽量减少电刀应用，减少不必要的大范围的腹腔探查，尽量缩短腹部器官暴露时间，对血腹或其他类型腹膜炎术毕要彻底冲洗腹腔，同时保证充分引流，适当应用透明脂酸钠等预防肠粘连药物预防该病发生。
总之，通过对38例术后早期炎性肠梗阻(EPIsBO)的治疗，我们认识到EPISBO为一种多发生于腹部手术后2周内的炎症性粘连性肠梗阻；腹部手术创伤、腹腔内炎症、应激因素，神经体液因素及药物因素等因素综合作用导致肠壁水肿、渗出增加及蠕动减慢或消失是其致病机制；为明确诊断需与术后早期肠梗阻等其他各种机械性肠梗阻进行鉴别诊断；保守支持治疗是EPISBO唯一有效的治疗方法，但治疗过程中应警惕EPISBO可能最终发展转化为其他类型的机械性肠梗阻；减弱或消除EPISBO的致病因素是预防和减少其发生的根本措施。
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(责任审校：李欣), http://www.100md.com(王铁利 邵得志)