38例术后早期炎性肠梗阻诊治分析(1)
【摘要】目的总结分析术后早期炎性肠梗阻的临床特点及诊治经验。方法回顾性分析2003年10月～2009年10月我科收治的38例术后早期炎性肠梗阻患者的临床资料。结果本组38例患者术后早期炎性肠梗阻均发生在腹部手术后2周内，其中37‘例经严格系统保守支持治疗后治愈，1例因手术指征掌握不准确错误实施了剖腹探查术，手术后继续保守治疗痊愈。结论术后早期炎性肠梗阻多发生在腹部手术后2周内，准确掌握术后早期炎性肠梗阻临床特点，准确诊断，系统化保守治疗是治疗术后早期炎性肠梗阻的唯一有效措施，手术治疗应尽量避免。
【关键词】术后早期炎性肠梗阻；术后早期肠梗阻；机械性肠梗阻；胃肠外营养；保守治疗。
【中图分类号】R574.2 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515(2010)004-009-04
术后早期炎性肠梗阻(Early postoperativeinflammatory small bowel obstruction，EPISBO)的概念于1995年由黎介寿院士首次提出，它是腹部手术后一种非常值得重视的早期并发症，事实上EPISBO在临床并不少见，一般多发生在术后2周以内，有严格的诊断标准，临床诊治过程中也有其特殊临床特点，但其特殊性常不被人们所认识和掌握，在诊断和治疗上常发生错误，甚至实施了不必要的再次手术，而术后早期炎性肠梗阻经严格系统的保守治疗一般都可以治愈，手术治疗是完全不必要的口J。现将21303年10月～2009年10月我科收治的38例术后早期炎性肠梗阻诊治经验及治疗体会报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料本组38例，男25例，女13例。年龄18～80岁，平均44.6岁。原发病及手术方式：急性化脓性阑尾炎阑尾切除术后1例，粘连性肠梗阻松解术后4例，结肠癌根治术后4例，直肠癌根治骶前吻合术后9例，胃癌根治术后5例，胃及十二指肠球部溃疡穿孔行胃大部切除2例，外伤性脾破裂血腹6例，外伤性肠系膜动脉破裂5例，胰十指肠根治切除术后2例。本组38例患者均在术后2周左右肠功能一度恢复开始进流食或半流食后再次出现肠梗阻症状，症状发生具体时间为：术后l周内9例，1～2周26例，超过2周3例。38例肛门均停止排气、排便，36例患者有恶心呕吐症状，但腹胀多不明显，且为弥漫性对称性轻度腹胀，腹痛一般不严重或只有轻微腹痛，腹痛部位不固定，触诊腹部呈坚韧感，无明显压痛，肌紧张及反跳痛等腹膜炎表现，肠鸣音减弱32例，肠鸣音消失6例，均无高调肠鸣音或金属音，腹部触不到明显的肠袢或包块，腹部叩诊多星实音，无明显鼓音。腹部x线平片：小肠均有不同程度的积气积液；CT检查提示肠壁轻度水肿、增厚、肠腔积气，所有病例均排除低血钾性及解痉药物所致麻痹性肠梗阻。
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1.2 治疗方法全组38例患者中37例采用保守治疗，主要方法有：(1)禁食水、持续胃肠减压；(2)完全胃肠外营养支持，加强三大营养物质的补充，维持水、电解质平衡，适时补充多种微量原素及多种维生素；(3)应用地塞米松静脉注射，每12小时给予5mg，1周后逐渐停药，以减轻肠壁水肿，减少渗出、缓解炎症反应；(4)使用奥美拉唑、洛塞克、生长抑素等抑制和减少胃肠消化液分泌，待病情缓解后逐渐停药；(5)8例患者因轻度发烧，血白细胞升高使用了广谱抗生素及甲硝唑等抗感染治疗，其余患者一律不常规应用抗菌素；(6)腹部理疗如微波治疗、腹部热敷及腹部按摩；(7)中医针炙及中药灌肠治疗。1例患者经保守治疗18天后无明显好转，且怀疑发生十二指肠上动脉压迫综合征，在家属的一再要求下实施行剖腹探查术，术中发现小肠肠管高度水肿，肠管间形成广泛致密炎性粘连，肠管粘连成团呈脑回状或冰冻状外观，类似腹茧症，试行分离肠管间粘连感十分困难，肠管浆膜多处损伤、撕裂及出血，为防止形成肠瘘，随即终止手术，术后继续保守治疗而治愈。
1.3 治疗结果按朱维铭等提出的术后早期炎性肠梗阻治愈标准：①腹胀腹痛消失；②肛门恢复排气排便；③24h鼻胃管引流液少于400ml，不含胆汁；④停用生长抑素后症状没有反弹；⑤肠鸣音恢复；⑥腹部柔软，坚韧感消失；⑦恢复饮食后梗阻症状不再出现。38例患者均经保守治疗治愈。治愈时间在第一周内10例；第二周内为16例；第三周内为8例；第四周内为2例；第五周内为2例，均为腹部严重外伤合并广泛肠管挫裂、破裂及血腹患者。平均治愈时间18.5天。
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2 讨论
2.1 严格按诊断标准做出正确诊断是EPISBO治疗成功的第一步术后早期炎性肠梗阻(EPISBO)的诊断标准为：(1)症状：无腹痛或腹痛轻微；(2)体征：①腹胀多不明显，元肠型及蠕动波；②触诊腹部无压痛，一般无腹膜炎体征；③叩诊呈鼓音或浊音；④听诊一般肠鸣音较弱或消失，无肠鸣音亢进及金属音；(3)大多数病例为术后胃肠功能恢复后，再次出现肠梗阻的症状；(4)腹部x线检查：一般可见多个大小不等液气平面，但很少见到肠管扩张的影像。EPNBO发生后因肠袢广泛粘连水肿，肠管间肩并肩粘连成为一体，肠管蠕动及扩张均受限，因此肠管扩张不明显，亦见不到肠型或蠕动波，触不到明显的肠袢或腹部包块；腹胀或膨隆不重，叩诊多为实音；因并存机械性和动力障碍性因素，故肠鸣音减弱、稀少、甚至消失，绝不会听到气过水声或金属音。EPISBO均发生在术后2周内，发生的时间较为固定，这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的，而其它类型的术后早期肠梗阻时间差异较大。在国内发表的有关EPISBO文章中，有的作者将术后4周内发生的肠梗阻均归于EP~BO的范围内，这种观点并不准确。还有的作者将术后早期出现的肠梗阻伴有肠鸣音亢进、气过水声作为EPISBO的主要临床表现和诊断标准之一，这种观点也是错误的，是将术后早期肠梗阻和EPISBO混为一谈，是对EPISBO概念不清的表现。
2.2 正确理解其致病机制是成功治疗EPISBO的基础EPISBO发生于腹部手术后早期(一般为术后2周内)，由于腹部手术创伤、腹腔内炎症、应激因素，神经体液因素及药物因素等原因导致肠壁水肿和渗透而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管损伤。腹腔内炎症一般为无菌性炎症，如腹腔内积血、腹腔积液、异物残留或其他能够导致腹腔内无菌性炎症的残留。而手术应激可使交感神经兴奋，副交感神经抑制，并致胃肠蠕动减弱。这些因素综合作用导致肠壁及肠粘膜水肿增厚，管腔狭窄或闭塞，肠壁浆膜面损伤，水和纤维蛋白渗出，胃肠动力障碍，最后导致肠管粘连、麻痹、梗阻。这种肠梗阻既有机械性因素，又有肠动力障碍性因素，但一般无绞窄的情况。为了突出其特点、更准确的, http://www.100md.com(王铁利 邵得志)
【关键词】术后早期炎性肠梗阻；术后早期肠梗阻；机械性肠梗阻；胃肠外营养；保守治疗。
【中图分类号】R574.2 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515(2010)004-009-04
术后早期炎性肠梗阻(Early postoperativeinflammatory small bowel obstruction，EPISBO)的概念于1995年由黎介寿院士首次提出，它是腹部手术后一种非常值得重视的早期并发症，事实上EPISBO在临床并不少见，一般多发生在术后2周以内，有严格的诊断标准，临床诊治过程中也有其特殊临床特点，但其特殊性常不被人们所认识和掌握，在诊断和治疗上常发生错误，甚至实施了不必要的再次手术，而术后早期炎性肠梗阻经严格系统的保守治疗一般都可以治愈，手术治疗是完全不必要的口J。现将21303年10月～2009年10月我科收治的38例术后早期炎性肠梗阻诊治经验及治疗体会报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料本组38例，男25例，女13例。年龄18～80岁，平均44.6岁。原发病及手术方式：急性化脓性阑尾炎阑尾切除术后1例，粘连性肠梗阻松解术后4例，结肠癌根治术后4例，直肠癌根治骶前吻合术后9例，胃癌根治术后5例，胃及十二指肠球部溃疡穿孔行胃大部切除2例，外伤性脾破裂血腹6例，外伤性肠系膜动脉破裂5例，胰十指肠根治切除术后2例。本组38例患者均在术后2周左右肠功能一度恢复开始进流食或半流食后再次出现肠梗阻症状，症状发生具体时间为：术后l周内9例，1～2周26例，超过2周3例。38例肛门均停止排气、排便，36例患者有恶心呕吐症状，但腹胀多不明显，且为弥漫性对称性轻度腹胀，腹痛一般不严重或只有轻微腹痛，腹痛部位不固定，触诊腹部呈坚韧感，无明显压痛，肌紧张及反跳痛等腹膜炎表现，肠鸣音减弱32例，肠鸣音消失6例，均无高调肠鸣音或金属音，腹部触不到明显的肠袢或包块，腹部叩诊多星实音，无明显鼓音。腹部x线平片：小肠均有不同程度的积气积液；CT检查提示肠壁轻度水肿、增厚、肠腔积气，所有病例均排除低血钾性及解痉药物所致麻痹性肠梗阻。
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1.2 治疗方法全组38例患者中37例采用保守治疗，主要方法有：(1)禁食水、持续胃肠减压；(2)完全胃肠外营养支持，加强三大营养物质的补充，维持水、电解质平衡，适时补充多种微量原素及多种维生素；(3)应用地塞米松静脉注射，每12小时给予5mg，1周后逐渐停药，以减轻肠壁水肿，减少渗出、缓解炎症反应；(4)使用奥美拉唑、洛塞克、生长抑素等抑制和减少胃肠消化液分泌，待病情缓解后逐渐停药；(5)8例患者因轻度发烧，血白细胞升高使用了广谱抗生素及甲硝唑等抗感染治疗，其余患者一律不常规应用抗菌素；(6)腹部理疗如微波治疗、腹部热敷及腹部按摩；(7)中医针炙及中药灌肠治疗。1例患者经保守治疗18天后无明显好转，且怀疑发生十二指肠上动脉压迫综合征，在家属的一再要求下实施行剖腹探查术，术中发现小肠肠管高度水肿，肠管间形成广泛致密炎性粘连，肠管粘连成团呈脑回状或冰冻状外观，类似腹茧症，试行分离肠管间粘连感十分困难，肠管浆膜多处损伤、撕裂及出血，为防止形成肠瘘，随即终止手术，术后继续保守治疗而治愈。
1.3 治疗结果按朱维铭等提出的术后早期炎性肠梗阻治愈标准：①腹胀腹痛消失；②肛门恢复排气排便；③24h鼻胃管引流液少于400ml，不含胆汁；④停用生长抑素后症状没有反弹；⑤肠鸣音恢复；⑥腹部柔软，坚韧感消失；⑦恢复饮食后梗阻症状不再出现。38例患者均经保守治疗治愈。治愈时间在第一周内10例；第二周内为16例；第三周内为8例；第四周内为2例；第五周内为2例，均为腹部严重外伤合并广泛肠管挫裂、破裂及血腹患者。平均治愈时间18.5天。
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2 讨论
2.1 严格按诊断标准做出正确诊断是EPISBO治疗成功的第一步术后早期炎性肠梗阻(EPISBO)的诊断标准为：(1)症状：无腹痛或腹痛轻微；(2)体征：①腹胀多不明显，元肠型及蠕动波；②触诊腹部无压痛，一般无腹膜炎体征；③叩诊呈鼓音或浊音；④听诊一般肠鸣音较弱或消失，无肠鸣音亢进及金属音；(3)大多数病例为术后胃肠功能恢复后，再次出现肠梗阻的症状；(4)腹部x线检查：一般可见多个大小不等液气平面，但很少见到肠管扩张的影像。EPNBO发生后因肠袢广泛粘连水肿，肠管间肩并肩粘连成为一体，肠管蠕动及扩张均受限，因此肠管扩张不明显，亦见不到肠型或蠕动波，触不到明显的肠袢或腹部包块；腹胀或膨隆不重，叩诊多为实音；因并存机械性和动力障碍性因素，故肠鸣音减弱、稀少、甚至消失，绝不会听到气过水声或金属音。EPISBO均发生在术后2周内，发生的时间较为固定，这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的，而其它类型的术后早期肠梗阻时间差异较大。在国内发表的有关EPISBO文章中，有的作者将术后4周内发生的肠梗阻均归于EP~BO的范围内，这种观点并不准确。还有的作者将术后早期出现的肠梗阻伴有肠鸣音亢进、气过水声作为EPISBO的主要临床表现和诊断标准之一，这种观点也是错误的，是将术后早期肠梗阻和EPISBO混为一谈，是对EPISBO概念不清的表现。
2.2 正确理解其致病机制是成功治疗EPISBO的基础EPISBO发生于腹部手术后早期(一般为术后2周内)，由于腹部手术创伤、腹腔内炎症、应激因素，神经体液因素及药物因素等原因导致肠壁水肿和渗透而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管损伤。腹腔内炎症一般为无菌性炎症，如腹腔内积血、腹腔积液、异物残留或其他能够导致腹腔内无菌性炎症的残留。而手术应激可使交感神经兴奋，副交感神经抑制，并致胃肠蠕动减弱。这些因素综合作用导致肠壁及肠粘膜水肿增厚，管腔狭窄或闭塞，肠壁浆膜面损伤，水和纤维蛋白渗出，胃肠动力障碍，最后导致肠管粘连、麻痹、梗阻。这种肠梗阻既有机械性因素，又有肠动力障碍性因素，但一般无绞窄的情况。为了突出其特点、更准确的, http://www.100md.com(王铁利 邵得志)
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