病历的规范书写与医疗侵权损害的防范(2)
相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。第十四条规定，无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。
上述情况较为复杂，医务人员要在工作中积累经验，必要时及时请示上级领导。
5.2.2 紧急情况下知情同意权利的履行 《侵权责任法》第五十六条规定“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。新《规范》第十条规定患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
5.3 特殊检查、特殊治疗的界定 《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条对特殊检查、特殊治疗进行了原则规定。有一定危险陛，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
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提示：目前，儿童计划免疫接种前均签署书面知情同意书，值得借鉴。建议在为外伤患者注射破伤风抗毒素之前、尤其是在脱敏注射前与其签署知情同意书，告知医疗风险，把治疗决策权还给患者，同时做好抢救准备。这样，可以减少很多不必要的“麻烦”。
6 病历管理与医疗侵权损害的防范
2002年8月，国家卫生部、国家中医药管理局发布了《医疗机构病历管理规定》并于该年9月1日施行。规定门急诊病历档案由医疗机构保管，门急诊病历手册由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管。此举对规范医疗机构的病历管理、质量管理、防范和妥善解决医疗纠纷，发挥了重要的作用。
6.1 病历资料的制作、保管及查阅、复制 《侵权责任法》第六十一条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。
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《侵权责任法》第六十二条规定“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应承当赔偿责任”。
提示：病历资料属于患者的隐私，患者之外的人员须经患者授权或者符合《医疗机构病历管理规定》相关条款规定可以查阅、复制患者病历资料的人员持有相关证件、法律文书，医疗机构方可以提供查阅、复制服务；否则，就可能泄露患者隐私、发生侵权。
6.2 病历与推定医疗机构有过错的规定 《侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；(三)伪造、篡改或者销毁病理资料”。
提示：上述(二)、(三)两种情形直接涉及到病历管理，如果出现这种情况，一方面反映了医疗机构的恶意，另一方面导致患者很难取得与其医疗纠纷相关的证据资料。因此，推定医疗机构有过错。《医疗事故处理条例》第二十八条规定“……医患双方应当按照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未按照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任”。国家卫生部卫政法发[2005]28号文件《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》规定医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。责任程度按照完全责任判断。
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6.3 加强病历管理、有效防范医疗损害侵权的几点建议
6.3.1 认真学习落实《侵权责任法》及新《规范))。医疗机构领导、医务人员应提高对病历书写、病历质量重要性的认识，强化依法执业意识，杜绝不具备独立执业资格的人员独立从事医疗技术工作、书写病历。
6.3.2 落实病历书写制度。在规定的时限内，按照规范完成病历书写任务，把技术指导和质量监控落到实处，做到持续改进。
6.3.3 落实病案管理制度。完善病历借阅、查阅、复印等工作流程，从环节人手，避免患者隐私泄露和病历损毁、丢失。
6.3.4 完善和落实医疗投诉、医疗纠纷处理制度和流程，依法向患者及其家属告知医疗纠纷处理的途径，涉及医疗纠纷的病历由医患双方当场复印并封存，避免医疗事故技术鉴定或者法院审理时病历证据真实性遭到质疑或者不被采信。
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6.3.4 落实患者知情同意制度。依法并且通俗易懂地向患者进行病情、医疗风险和治疗方案的告知，加强医患双方沟通。在手术、特殊检查、特殊治疗前做好知情同意书的签署，尤其要注意术中需要改变治疗方案时必须再次签署知情同意书，医务人员不得擅作主张；紧急情况下为抢救生命垂危的患者，因患者及其近亲属无法签署知情同意书时，医疗机构负责人应及时批准、组织抢救。基层医疗机构因本单位技术力量、抢救设备等限制，患者应该转院治疗的，医疗机构应联系120救护车和上级医院，适时转院治疗。向患者近亲属做好病危(重)书面告知。
6.3.5 电子病历应符合卫生部发布的电子病历技术规范要求。医务人员应及时填写、打印、签字、存档。注意根据患者病情进行认真修改、校对，避免张冠李戴、错漏百出。
6.3.6 尽快完善相关行政法规和部门规章。建议国务院根据《侵权责任法》的相关规定对《医疗事故处理条例》相关条款进行修订，建议卫生部组织修订病历管理的部门规章，为医疗行业、医务人员依法执业、开展医疗活动提供相应的服务。
(责任审校：杨名雅), http://www.100md.com(徐广琦 冯玉艳)
上述情况较为复杂，医务人员要在工作中积累经验，必要时及时请示上级领导。
5.2.2 紧急情况下知情同意权利的履行 《侵权责任法》第五十六条规定“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。新《规范》第十条规定患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
5.3 特殊检查、特殊治疗的界定 《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条对特殊检查、特殊治疗进行了原则规定。有一定危险陛，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
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提示：目前，儿童计划免疫接种前均签署书面知情同意书，值得借鉴。建议在为外伤患者注射破伤风抗毒素之前、尤其是在脱敏注射前与其签署知情同意书，告知医疗风险，把治疗决策权还给患者，同时做好抢救准备。这样，可以减少很多不必要的“麻烦”。
6 病历管理与医疗侵权损害的防范
2002年8月，国家卫生部、国家中医药管理局发布了《医疗机构病历管理规定》并于该年9月1日施行。规定门急诊病历档案由医疗机构保管，门急诊病历手册由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管。此举对规范医疗机构的病历管理、质量管理、防范和妥善解决医疗纠纷，发挥了重要的作用。
6.1 病历资料的制作、保管及查阅、复制 《侵权责任法》第六十一条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。
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《侵权责任法》第六十二条规定“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应承当赔偿责任”。
提示：病历资料属于患者的隐私，患者之外的人员须经患者授权或者符合《医疗机构病历管理规定》相关条款规定可以查阅、复制患者病历资料的人员持有相关证件、法律文书，医疗机构方可以提供查阅、复制服务；否则，就可能泄露患者隐私、发生侵权。
6.2 病历与推定医疗机构有过错的规定 《侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；(三)伪造、篡改或者销毁病理资料”。
提示：上述(二)、(三)两种情形直接涉及到病历管理，如果出现这种情况，一方面反映了医疗机构的恶意，另一方面导致患者很难取得与其医疗纠纷相关的证据资料。因此，推定医疗机构有过错。《医疗事故处理条例》第二十八条规定“……医患双方应当按照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未按照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任”。国家卫生部卫政法发[2005]28号文件《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》规定医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。责任程度按照完全责任判断。
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6.3 加强病历管理、有效防范医疗损害侵权的几点建议
6.3.1 认真学习落实《侵权责任法》及新《规范))。医疗机构领导、医务人员应提高对病历书写、病历质量重要性的认识，强化依法执业意识，杜绝不具备独立执业资格的人员独立从事医疗技术工作、书写病历。
6.3.2 落实病历书写制度。在规定的时限内，按照规范完成病历书写任务，把技术指导和质量监控落到实处，做到持续改进。
6.3.3 落实病案管理制度。完善病历借阅、查阅、复印等工作流程，从环节人手，避免患者隐私泄露和病历损毁、丢失。
6.3.4 完善和落实医疗投诉、医疗纠纷处理制度和流程，依法向患者及其家属告知医疗纠纷处理的途径，涉及医疗纠纷的病历由医患双方当场复印并封存，避免医疗事故技术鉴定或者法院审理时病历证据真实性遭到质疑或者不被采信。
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6.3.4 落实患者知情同意制度。依法并且通俗易懂地向患者进行病情、医疗风险和治疗方案的告知，加强医患双方沟通。在手术、特殊检查、特殊治疗前做好知情同意书的签署，尤其要注意术中需要改变治疗方案时必须再次签署知情同意书，医务人员不得擅作主张；紧急情况下为抢救生命垂危的患者，因患者及其近亲属无法签署知情同意书时，医疗机构负责人应及时批准、组织抢救。基层医疗机构因本单位技术力量、抢救设备等限制，患者应该转院治疗的，医疗机构应联系120救护车和上级医院，适时转院治疗。向患者近亲属做好病危(重)书面告知。
6.3.5 电子病历应符合卫生部发布的电子病历技术规范要求。医务人员应及时填写、打印、签字、存档。注意根据患者病情进行认真修改、校对，避免张冠李戴、错漏百出。
6.3.6 尽快完善相关行政法规和部门规章。建议国务院根据《侵权责任法》的相关规定对《医疗事故处理条例》相关条款进行修订，建议卫生部组织修订病历管理的部门规章，为医疗行业、医务人员依法执业、开展医疗活动提供相应的服务。
(责任审校：杨名雅), http://www.100md.com(徐广琦 冯玉艳)