病历的规范书写与医疗侵权损害的防范(1)
【中图分类号】R1973.323 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)004-062-03
《中华人民共和国侵权责任法》由十一届全国人大常委会第十二次会议于2009年12月26日通过，将于2010年7月1日施行。该法第七章就医疗损害责任进行了专章规定，包括医疗损害责任归责原则、患者知情同意权利、紧急情况下知情同意的特殊规定、诊疗活动中如何界定医务人员过错、推定医疗机构过错的情况、医疗机构免责情形、医疗机构对病历资料的制作、保存及向患者提供的义务等项内容。从而为医疗损害责任的认定及其处理提供了法律依据，将对促进医疗机构和医务人员依法执业、改进服务质量、防范医疗纠纷发挥重要推动作用。
《病历书写基本规范(试行)》于2002年9月开始试行，2010年2月卫生部修订后予以正式颁布，新的《病历书写基本规范》将于2010年3月1日施行。 一部是国家法律《侵权责任法》，一个是国务院卫生行政部门制定的规章《病历书写基本规范》(以下简称新《规范》)，二者对病历书写、保存有哪些新的要求，又有哪些差别，医务人员应该如何履行病历书写职责、防范医疗侵权损害纠纷的发生?本文试从以下几个方面进行分析。
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1 病历的基本要求
1.1 病历书写要求新《规范》对病历书写的新要求。
1.1.1 书写工具要求使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。修改病历，应在错字上划双线，并保留原字迹清楚、可辨，注明修改时间、修改人签名。
提示：3月1日起，门诊病历不在可以使用圆珠笔书写的范围之内。
1.1.2 医务人员资质要求对于试用期医务人员、实习期医务人员书写的病历，必须经过本机构注册的医务人员审阅、修改并签字。明确了上级医务人员有审查下级医务人员书写的病历的责任。
提示：(1)强调病历的签字权属于本机构注册的医务人员。《执业医师法》和《护士条例》规定，医师、护士的执业注册均在属地卫生行政部门办理，取得了资格证书和执业证书的医(护)师(士)才具有执业资格。
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上级医务人员应指导下级医务人员和未取得执业资格的人员，而且还要对未取得执业资格人员书写的病历进行审阅、修改、签字，即表示承担该项医疗行为的法律责任。
(2)《执业医师法》第三十条规定：执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。
1.1.3 日期和时间要求书写日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制，Nil急诊患者要写到分钟。
1.2 打印病历的要求新《规范》确立了打印病历的合法地位，应符合病历保存的要求，并由医务人员亲笔签名。
2 急诊留观记录
新《规范》要求急诊患者留观后均应书写留观记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，简明扼要，并注明患者去向。建议医方还应记录患者住址、联系方式，以便随访。
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3 门(急)诊抢救记录
新《规范》规定门(急)诊抢救记录的内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。应该包括抢救的时间、病情变化、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，补记的抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，记录人应签名、注明时间。
提示：门急诊抢救工作易发医疗纠纷，如护士执行医师口头医嘱应在复述一遍后执行，最好同时记录一下时间、药品名称、用法用量、重要病情变化，以免抢救、护理记录发生质量缺陷。
4 住院病历的新要求
4.1 增加项目新《规范》增加了《有创诊疗操作记录》《麻醉术前访视记录》《麻醉术后访视记录》《麻醉知情同意书》《输血知情同意书》等项内容，实际上部分项目已经执行。
4.2 日常病程记录要求由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，较原规定最长5天记录一次缩短了两天。
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4.3 会诊记录要求常规会诊记录在申请发出后48小时内完成，急诊会诊应在会诊申请发出后10分钟内到达现场，会诊结束后即刻完成会诊记录。还要求申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
4.4 讨论记录各种讨论记录中明确要求应有主持人小结意见。
5 患者知情同意书的签署
5.1 病情介绍及口头告知 《侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应向患者说明病情和医疗措施”。提示：其实，医务人员与患者是“战友”关系，通过医务人员的耐心解释、口头告知，可以加深医患之间的沟通和理解，可以提高患者对疾病的认识、治疗疾病的信心和依从性，也是医疗机构和医务人员树立服务品牌的重要项点。
5.2 知情同意书的签署知情同意书作为病历的重要组成部分，是维护医患双方合法权利的重要证据，医务人员应认真履行医疗告知义务，由患者行使知情同意权利。
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5.2.1 一般情况下知情同意书的签署 《侵权责任法》第五十五条规定“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构承担赔偿责任”。
提示：此条强调了应向患者说明医疗风险、替代医疗方案，较新《规范》内容具体。《中华人民共和国立法法》第七十九条规定“法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章。”。所以，3月1日以后医疗机构及医务人员在执行新《规范》的同时，还应尽早修订、完善相关知情同意书和制度，7月1日按照法律要求执行。
新《规范》第十条规定“患者不具备完全民事行为能力时，(书面知情同意书)应当由其法定代理人签字”。
提示：《民法通则》第十一条规定，十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的视为完全民事行为能力人。第十二条规定，十周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动，其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人，有他的法定代理人代理民事活动。第十三条规定，不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。不能完全辩认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神健康状况, 百拇医药(徐广琦 冯玉艳)
《中华人民共和国侵权责任法》由十一届全国人大常委会第十二次会议于2009年12月26日通过，将于2010年7月1日施行。该法第七章就医疗损害责任进行了专章规定，包括医疗损害责任归责原则、患者知情同意权利、紧急情况下知情同意的特殊规定、诊疗活动中如何界定医务人员过错、推定医疗机构过错的情况、医疗机构免责情形、医疗机构对病历资料的制作、保存及向患者提供的义务等项内容。从而为医疗损害责任的认定及其处理提供了法律依据，将对促进医疗机构和医务人员依法执业、改进服务质量、防范医疗纠纷发挥重要推动作用。
《病历书写基本规范(试行)》于2002年9月开始试行，2010年2月卫生部修订后予以正式颁布，新的《病历书写基本规范》将于2010年3月1日施行。 一部是国家法律《侵权责任法》，一个是国务院卫生行政部门制定的规章《病历书写基本规范》(以下简称新《规范》)，二者对病历书写、保存有哪些新的要求，又有哪些差别，医务人员应该如何履行病历书写职责、防范医疗侵权损害纠纷的发生?本文试从以下几个方面进行分析。
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1 病历的基本要求
1.1 病历书写要求新《规范》对病历书写的新要求。
1.1.1 书写工具要求使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。修改病历，应在错字上划双线，并保留原字迹清楚、可辨，注明修改时间、修改人签名。
提示：3月1日起，门诊病历不在可以使用圆珠笔书写的范围之内。
1.1.2 医务人员资质要求对于试用期医务人员、实习期医务人员书写的病历，必须经过本机构注册的医务人员审阅、修改并签字。明确了上级医务人员有审查下级医务人员书写的病历的责任。
提示：(1)强调病历的签字权属于本机构注册的医务人员。《执业医师法》和《护士条例》规定，医师、护士的执业注册均在属地卫生行政部门办理，取得了资格证书和执业证书的医(护)师(士)才具有执业资格。
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上级医务人员应指导下级医务人员和未取得执业资格的人员，而且还要对未取得执业资格人员书写的病历进行审阅、修改、签字，即表示承担该项医疗行为的法律责任。
(2)《执业医师法》第三十条规定：执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。
1.1.3 日期和时间要求书写日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制，Nil急诊患者要写到分钟。
1.2 打印病历的要求新《规范》确立了打印病历的合法地位，应符合病历保存的要求，并由医务人员亲笔签名。
2 急诊留观记录
新《规范》要求急诊患者留观后均应书写留观记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，简明扼要，并注明患者去向。建议医方还应记录患者住址、联系方式，以便随访。
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3 门(急)诊抢救记录
新《规范》规定门(急)诊抢救记录的内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。应该包括抢救的时间、病情变化、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，补记的抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，记录人应签名、注明时间。
提示：门急诊抢救工作易发医疗纠纷，如护士执行医师口头医嘱应在复述一遍后执行，最好同时记录一下时间、药品名称、用法用量、重要病情变化，以免抢救、护理记录发生质量缺陷。
4 住院病历的新要求
4.1 增加项目新《规范》增加了《有创诊疗操作记录》《麻醉术前访视记录》《麻醉术后访视记录》《麻醉知情同意书》《输血知情同意书》等项内容，实际上部分项目已经执行。
4.2 日常病程记录要求由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，较原规定最长5天记录一次缩短了两天。
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4.3 会诊记录要求常规会诊记录在申请发出后48小时内完成，急诊会诊应在会诊申请发出后10分钟内到达现场，会诊结束后即刻完成会诊记录。还要求申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
4.4 讨论记录各种讨论记录中明确要求应有主持人小结意见。
5 患者知情同意书的签署
5.1 病情介绍及口头告知 《侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应向患者说明病情和医疗措施”。提示：其实，医务人员与患者是“战友”关系，通过医务人员的耐心解释、口头告知，可以加深医患之间的沟通和理解，可以提高患者对疾病的认识、治疗疾病的信心和依从性，也是医疗机构和医务人员树立服务品牌的重要项点。
5.2 知情同意书的签署知情同意书作为病历的重要组成部分，是维护医患双方合法权利的重要证据，医务人员应认真履行医疗告知义务，由患者行使知情同意权利。
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5.2.1 一般情况下知情同意书的签署 《侵权责任法》第五十五条规定“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构承担赔偿责任”。
提示：此条强调了应向患者说明医疗风险、替代医疗方案，较新《规范》内容具体。《中华人民共和国立法法》第七十九条规定“法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章。”。所以，3月1日以后医疗机构及医务人员在执行新《规范》的同时，还应尽早修订、完善相关知情同意书和制度，7月1日按照法律要求执行。
新《规范》第十条规定“患者不具备完全民事行为能力时，(书面知情同意书)应当由其法定代理人签字”。
提示：《民法通则》第十一条规定，十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的视为完全民事行为能力人。第十二条规定，十周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动，其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人，有他的法定代理人代理民事活动。第十三条规定，不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。不能完全辩认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神健康状况, 百拇医药(徐广琦 冯玉艳)