经会阴入路治疗耻骨下支骨折的临床观察
【摘要】 目的 探讨耻骨下支骨折的手术治疗方法及临床疗效。方法 对12例耻骨下支骨折采用经会阴入路进行切开复位内固定手术治疗,术后随访,并按Matta标准进行评定。结果 全部随访,时间6个月～2年,平均1年3个月,对耻骨下支骨折采用经会阴入路切开复位内固定手术治疗优良率达91.7%,且较保守治疗在临床疗效、翻身时间、半卧时间、扶双拐下床时间、完全弃拐行走时间均明显提高和提前。结论 对耻骨下支骨折尤其是有明显移位的骨折的治疗,可早期经会阴入路手术切开复位及有效内固定,可获得良好疗效。
【关键词】 会阴入路 ;耻骨下支骨折;内固定
【中图分类号】R681.8 【文献标识码】 A 【文章编号】1005-0515(2010)006-031-02
我科自2007年9月～2009年9月经会阴入路切开复位内固定治疗耻骨下支骨折12例,效果可靠,现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料 本组12例,年龄均为26～54岁;男性7例,女性5例。致伤原因:交通事故伤6例,砸伤3例,高处坠落伤3例。12例按Tile分型A2型3例,B2型4例,C2型5例。合并伤:失血性休克4例,尿道损伤2例。本组病例术前均常规摄骨盆平片、出口位、入口位X线片及CT扫描加重建,合并尿道伤者常规急查B超、血尿常规等。
1.2 治疗 患者入院后,完善相关检查,在积极抗休克、输血等治疗后急诊行下肢皮或骨牵引暂时复位固定,骨折分离移位严重者尤其是垂直方向上移位甚者给以大剂量骨牵引(达体重的1/3～1/4),有合并伤者待病情稳定后(约7～10天)手术,无合并伤者3天内手术。对耻骨下支骨折均采用经会阴入路重建钢板或钛板内固定,手术时间1～1.5小时,输红细胞悬液及血浆200～800ml,术后次日床上自行翻身、半卧,3～5天完全坐起并逐步功能锻炼,3周后扶双拐下地行走,4～6周后完全弃拐行走。
1.3 手术方法:手术在持硬麻下进行。麻醉成功后,取膀胱截石位并稳妥固定,男性将阴茎牵向健侧并用胶布临时固定,女性阴道消毒并以碘伏纱布填塞,术区彻底消毒,铺巾,以患侧耻骨联合下缘至坐骨结节连线作一长约4厘米斜行切口,依次切开皮肤、皮下、筋膜,钝性分离,用尖刀片少量剥离附着于耻骨、坐骨前侧的肌肉、骨膜,充分止血,注意保护好会阴动脉、会阴神经,勿误入闭孔内伤及闭孔血管神经,暴露骨断端,清除崁插于断端间的软组织,用巾钳提拉复位,测量备用钢板长度并塑型,依次上好钢板及螺钉,满意后,检查骨折复位固定良好,无明显出血及异物存留,冲洗伤口,安放襻氏引流条,逐层缝合(注意一定要消灭死腔),无菌辅料包扎。术毕。合并尿路损伤者请泌尿科会诊处理。
2 结果
术后次日即床上自行翻身、半卧,3～5天完全坐起并逐步功能锻炼,3周后扶双拐下地行走,4～6周后完全弃拐行走,与耻骨下肢骨折传统保守治疗相比,患者床上自行翻身及半卧时间、完全坐起时间、扶双拐下地行走时间、完全弃拐行走时间均明显提前,效果良好。本组患者12例出院后全部得到随访,时间6个月～2年,平均1年3个月。复查无骨折不愈合,无髋关节活动受限,无下肢短缩及旋转,无术后感染及伤口不愈合,仅2例出现患处轻微疼痛,1例轻微跛行,疗效满意。根据骨盆骨折Matta评定标准,本组优9例,良1例,可2例,差0例;优良率达91.7%。
3 讨论
耻骨下支骨折属于骨盆骨折的一部分。随着交通、工伤事故的增多,骨盆骨折中的耻骨下支骨折的发生率也越来越高。骨盆骨折是一种严重高能量创伤,多由直接暴力作用于骨盆挤压所致,近半数以上伴有合并症或多发伤,最常见最严重的是创伤性失血性休克,救治不当可能危及生命。传统的保守治疗卧床时间长,并发症多,骨折复位不良,力学强度不足,后遗症多,尤其是老年患者和有基础疾病者,致残率高达50%以上[1]。近年来,随着人们对骨折复位和后期功能要求的不断提高,内固定手术已成为治疗骨盆骨折的有效方法。手术可最大限度地复位、固定骨折,恢复骨盆的解剖形态和正常的骨盆力学性能,缩短卧床时间,减少并发症,对提高疗效和改善后期功能起到积极作用。
本组经会阴入路切开复位内固定治疗耻骨下支骨折取得了较好的疗效,术后其骨盆的解剖形态、正常的骨盆力学性能、稳定性、远期功能均有明显改进和提高,床上自行翻身半卧时间、完全坐起时间、扶双拐下地行走时间、完全弃拐行走时间均大幅度提前,疗效明显。但注意术中一定要彻底消毒,避免损伤会阴动脉、神经,避免误入闭空、盆腔内,钢板下端不宜超过坐骨结节顶点处,缝合时一定要严格分层缝合消灭死腔,术后注意伤口保护,避免大小便时污染伤口。于耻骨下支接近于坐骨结节处骨折一定要慎重,该入路不易暴露坐骨支,钢板难于固定,且结节处剥离过多,对韧带和肌腱损伤过大。对有泌尿等合并损伤者,宜早期请相关科室会诊并术中积极处理。
对耻骨下支骨折的手术治疗指征,除了骨盆骨折传统经典的Tile内固定指征外,过去认为,分型属A型、移位<2.5cm的B1型和一侧前后环骨折的B2型是非手术治疗的适应证,但我们认为,随着人们生活水平和认知水平的不断提高,人们对生活质量、生活标准、复位要求及后期疗效也随之提高,临床上可适当放宽手术指征,当然,对B1型和B2型骨折出现患侧下肢短缩>1.5 cm、下肢内旋畸形导致外旋障碍>30°、下肢外旋畸形造成内旋障碍者,均应应行切开复位和手术固定[2]。
对耻骨下支骨折的手术时机,我们认为,首先是处理危及生命的损伤,如颅脑损伤、膀胱尿道破裂、重要脏器损伤及失血性休克等,待患者病情充分稳定后(一般7～10天)再作内固定手术。对单纯骨折患者,可依照传统的伤后72小时内手术,更容易复位且可以减少手术并发症[3]。
参考文献
1.杨震龙,马梦昆.不稳定骨盆骨折并存移位髋臼骨折的手术治疗 .骨与关节损伤杂志,2002,17(4):247-248.
2.吴乃庆.“Π”棒及“T”形钢板治疗垂直不稳定骨盆骨折. 中华骨科杂志,1997,17(1):51.
3.关凯,刘树清,胥少汀等.不稳定性骨盆骨折的手术治疗 .中国矫形外科杂志,2001,8(11):1129-1130.
(责任审校:何萍萍), 百拇医药(王行利 朱佩海 黄少波 侯金福 熊炳明)
【关键词】 会阴入路 ;耻骨下支骨折;内固定
【中图分类号】R681.8 【文献标识码】 A 【文章编号】1005-0515(2010)006-031-02
我科自2007年9月～2009年9月经会阴入路切开复位内固定治疗耻骨下支骨折12例,效果可靠,现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料 本组12例,年龄均为26～54岁;男性7例,女性5例。致伤原因:交通事故伤6例,砸伤3例,高处坠落伤3例。12例按Tile分型A2型3例,B2型4例,C2型5例。合并伤:失血性休克4例,尿道损伤2例。本组病例术前均常规摄骨盆平片、出口位、入口位X线片及CT扫描加重建,合并尿道伤者常规急查B超、血尿常规等。
1.2 治疗 患者入院后,完善相关检查,在积极抗休克、输血等治疗后急诊行下肢皮或骨牵引暂时复位固定,骨折分离移位严重者尤其是垂直方向上移位甚者给以大剂量骨牵引(达体重的1/3～1/4),有合并伤者待病情稳定后(约7～10天)手术,无合并伤者3天内手术。对耻骨下支骨折均采用经会阴入路重建钢板或钛板内固定,手术时间1～1.5小时,输红细胞悬液及血浆200～800ml,术后次日床上自行翻身、半卧,3～5天完全坐起并逐步功能锻炼,3周后扶双拐下地行走,4～6周后完全弃拐行走。
1.3 手术方法:手术在持硬麻下进行。麻醉成功后,取膀胱截石位并稳妥固定,男性将阴茎牵向健侧并用胶布临时固定,女性阴道消毒并以碘伏纱布填塞,术区彻底消毒,铺巾,以患侧耻骨联合下缘至坐骨结节连线作一长约4厘米斜行切口,依次切开皮肤、皮下、筋膜,钝性分离,用尖刀片少量剥离附着于耻骨、坐骨前侧的肌肉、骨膜,充分止血,注意保护好会阴动脉、会阴神经,勿误入闭孔内伤及闭孔血管神经,暴露骨断端,清除崁插于断端间的软组织,用巾钳提拉复位,测量备用钢板长度并塑型,依次上好钢板及螺钉,满意后,检查骨折复位固定良好,无明显出血及异物存留,冲洗伤口,安放襻氏引流条,逐层缝合(注意一定要消灭死腔),无菌辅料包扎。术毕。合并尿路损伤者请泌尿科会诊处理。
2 结果
术后次日即床上自行翻身、半卧,3～5天完全坐起并逐步功能锻炼,3周后扶双拐下地行走,4～6周后完全弃拐行走,与耻骨下肢骨折传统保守治疗相比,患者床上自行翻身及半卧时间、完全坐起时间、扶双拐下地行走时间、完全弃拐行走时间均明显提前,效果良好。本组患者12例出院后全部得到随访,时间6个月～2年,平均1年3个月。复查无骨折不愈合,无髋关节活动受限,无下肢短缩及旋转,无术后感染及伤口不愈合,仅2例出现患处轻微疼痛,1例轻微跛行,疗效满意。根据骨盆骨折Matta评定标准,本组优9例,良1例,可2例,差0例;优良率达91.7%。
3 讨论
耻骨下支骨折属于骨盆骨折的一部分。随着交通、工伤事故的增多,骨盆骨折中的耻骨下支骨折的发生率也越来越高。骨盆骨折是一种严重高能量创伤,多由直接暴力作用于骨盆挤压所致,近半数以上伴有合并症或多发伤,最常见最严重的是创伤性失血性休克,救治不当可能危及生命。传统的保守治疗卧床时间长,并发症多,骨折复位不良,力学强度不足,后遗症多,尤其是老年患者和有基础疾病者,致残率高达50%以上[1]。近年来,随着人们对骨折复位和后期功能要求的不断提高,内固定手术已成为治疗骨盆骨折的有效方法。手术可最大限度地复位、固定骨折,恢复骨盆的解剖形态和正常的骨盆力学性能,缩短卧床时间,减少并发症,对提高疗效和改善后期功能起到积极作用。
本组经会阴入路切开复位内固定治疗耻骨下支骨折取得了较好的疗效,术后其骨盆的解剖形态、正常的骨盆力学性能、稳定性、远期功能均有明显改进和提高,床上自行翻身半卧时间、完全坐起时间、扶双拐下地行走时间、完全弃拐行走时间均大幅度提前,疗效明显。但注意术中一定要彻底消毒,避免损伤会阴动脉、神经,避免误入闭空、盆腔内,钢板下端不宜超过坐骨结节顶点处,缝合时一定要严格分层缝合消灭死腔,术后注意伤口保护,避免大小便时污染伤口。于耻骨下支接近于坐骨结节处骨折一定要慎重,该入路不易暴露坐骨支,钢板难于固定,且结节处剥离过多,对韧带和肌腱损伤过大。对有泌尿等合并损伤者,宜早期请相关科室会诊并术中积极处理。
对耻骨下支骨折的手术治疗指征,除了骨盆骨折传统经典的Tile内固定指征外,过去认为,分型属A型、移位<2.5cm的B1型和一侧前后环骨折的B2型是非手术治疗的适应证,但我们认为,随着人们生活水平和认知水平的不断提高,人们对生活质量、生活标准、复位要求及后期疗效也随之提高,临床上可适当放宽手术指征,当然,对B1型和B2型骨折出现患侧下肢短缩>1.5 cm、下肢内旋畸形导致外旋障碍>30°、下肢外旋畸形造成内旋障碍者,均应应行切开复位和手术固定[2]。
对耻骨下支骨折的手术时机,我们认为,首先是处理危及生命的损伤,如颅脑损伤、膀胱尿道破裂、重要脏器损伤及失血性休克等,待患者病情充分稳定后(一般7～10天)再作内固定手术。对单纯骨折患者,可依照传统的伤后72小时内手术,更容易复位且可以减少手术并发症[3]。
参考文献
1.杨震龙,马梦昆.不稳定骨盆骨折并存移位髋臼骨折的手术治疗 .骨与关节损伤杂志,2002,17(4):247-248.
2.吴乃庆.“Π”棒及“T”形钢板治疗垂直不稳定骨盆骨折. 中华骨科杂志,1997,17(1):51.
3.关凯,刘树清,胥少汀等.不稳定性骨盆骨折的手术治疗 .中国矫形外科杂志,2001,8(11):1129-1130.
(责任审校:何萍萍), 百拇医药(王行利 朱佩海 黄少波 侯金福 熊炳明)