一般护理记录中存在的问题及措施
【摘要】在医疗事业不断发展中,人们对于患者的临床治疗记录给予了足够的重视,其不仅是患者在院期间的信息档案,也是日后处理医患纠纷的保证。医院在运行过程中除了要加强日常医疗工作管理外,对于患者的医疗记录也需要给予足够的关注。本文重点分析了一样护理录的相关问题,并提出了合理化处理建议。【关键词】医疗;资料记录;问题;策略
【中图分类号】R662【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)011-0122-02
当前,随国医药卫生体制改革在深入开展,与医疗相关的法律制度也随之进行调整。而人们对于医疗水平的要求不断增加,体现出了自我保护意识和法律意识得到了加强。在实行的《医疗事故处理条例》条例里,规定了患者及其家属有权利要求复印或复制护理文件。因而,保证护理记录的真实性、有效性成为了医院工作不可少的组成,这也是在医患纠纷中处理事件的重要依据。本文针对2005年3 246份病历实施了护理文件质量检,并总结了检查中存在的问题,以保证记录工作得到完善。
1 检查中发现医疗记录存在的问题
1.1 时间方面:医护人员没有按照标准的时间范围做好记录,导致临床信息与真实医疗情况不一致,具体表现在:①各项记录时间几乎一致,如入院时间、医生开医嘱等时间都在同一时间段 ......
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