83例老年胸部损伤肺部真菌感染分析及治疗(2)
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参见附件。
3.1.4 创伤救治因素首先,各类介入性手术治疗方式,特别是胸腔闭式引流、气管切开、气管插管、尿管等留置物的长期存留,为真菌的感染创造了生存、繁殖的空间和机会;其次,长期大量使用抗生素后,特别是三代头抱菌素及氟哇诺酮类抗菌药物,由于抗菌谱广,抗菌药物耐酶力强,有益菌群被强力抑制或杀灭,致使体内菌群失调,使得耐药菌大量繁殖,是造成肺部真菌感染的一个主要原因[ 9]。继发肺部真菌感染,常会导致多部位、多菌种混合感染,尤其是G一杆菌的感染。有学者[ 10]用抗生素与细菌、真菌相互作用进行体外试验,结果表明:三者关系主要在于细菌对抗生素的敏感性 ,敏感菌株被抗生素杀死或抑制,则真菌就大量繁殖。条件致病菌进入机体有关部位后能否致病,则与进入的菌量呈正相关。本组患者使用2种以上抗生素占71.08%。其他,在治疗肺挫伤时大剂量皮质激素的给予,长期应用含皮质激素的雾化吸入治疗等,可诱发和加重真菌感染。多种广谱抗菌药物的使用、不适当的医疗操作已成为发生医院内真菌感染的重要因素之一[ 10]。
3.1.5 营养因素 由于创伤重、消耗大,易出现营养差、低蛋自血症、兔疫力低下,或合并糖尿病而易出现真菌感染。本组78%患者有低蛋白血症,仅次于长期应用广普抗生素者,提示低蛋白血症也是一个重要诱因。
总之,严重创伤以后,机体免疫力普遍低下,加上长期使用广谱抗生素,使体内正常菌群的生态平衡遭到破坏,且大都进行了侵袭性操作(如胸腔闭式引流、深静脉置管、留置导尿等),有的还使用了较长时间的机械通气、激素治疗等。另外老年胸部损伤患者病情错综多变,真菌感染的临床表现常不典型,在积极治疗原发病时,不合理地应用抗生素难以避免,使真菌感染有机可乘,加上真菌检测结果的假阴性率较高,更加误导了抗生素的应用,这已成为危重病病人继发真菌感染的不容忽视的一大特点。
2 诊 断
真菌感染多为内源性感染,因此,宿主的免疫功能水平对其有决定性影响。目前肺部真菌感染还没有明确的诊断标准,病原学和实验室检查缺乏特异性,故认识肺部真菌感染的易感危险因素对其防治有重要意义。本组感染病例也显示了这一特性:年龄大、创伤重、基础疾病或重/和多、有创治疗及留置物多、疗程长、不规范应长期使用广谱抗生素、激素等均易诱发肺部真菌感染。
肺部真菌感染的临床症状隐匿而缺乏特异性,胸部x线表现更现多样性,大多无特异性,早期常被原发病和并存的疾病症状所掩盖,特别合并有肺部损伤时不易明确。通常可伴有肺部实变体征。这些与肺部损伤及原基础疾病及肺炎等难以鉴别不能作为诊断依据。某此特异性的早期诊断项目一般医院尚未开展,痰、气管吸出物检查结果表明定植,并不能确定为真菌感染,有时不能排除污染;钱小顺等[ 11]认为:①血或组织学检查一次阳性可确诊;②痰或支气管肺泡灌洗(BALF)中找到真菌菌丝和孢子,或痰和BALF培养出同一菌种3次以上阳性,结合以下可诊断肺部真菌感染;即除基础病表现外,近期有呼吸道感染加重的表现,或胸片或CT有渗出性改变、有导致真菌感染的诱因。当然组织标本证实真菌成分的存在是肺部真菌感染诊断的“金标准”。
3 治疗
真菌感染往往造成严重的后果甚至死亡。所以对胸部损伤者继发肺部真菌感染应引起重视。对危重患者应适时做好细菌鉴定及药敏试验,以防菌群失调的发生。同时还应重视肺部真菌感染的预防,在积极治疗肺部损伤及基础疾病的同时,提高机体局部和全身免疫能力,如纠正低蛋白血症、改善营养状况、抗贫血、停用糖皮质激素或减量、停用抗生素或改用针对病原菌的窄谱抗生素以及加强医疗器械的消毒。
最好根据药敏结果选择抗真菌药物,一般首选氟康唑,其抗菌谱广,毒性低,半衰期长,在主要器官、组织、体液中具有较好渗透能力,副作用小,是针对深部白色念珠菌感染的首选药物[ 12],本组资料药敏显示氟康唑的药敏度为91.67%。但对严重的真菌感染病例,特别是真菌全身感染者仍应首选二性霉素B治疗。二性霉素B是最广谱的抗真菌药物,对隐球菌、念珠菌和曲菌的代谢有特异性的抑制作用,具有很强的杀菌能力,但该药对肾毒性大,易引起肾功能衰竭。
参考文献
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[2] 徐劲松,蔡绍曦,黄国明,等.肺部真菌感染的临床特征和危险因素分析.临床肺科杂志, 2006, 11(4): 441~449[3] 陶风蓉、宣天芝、张秀珍.用E-test方法监测酵母样真菌对氟康唑的耐药性[J],中华医学杂志.2002, 12( 18) : 632
[4] 黄立琴. 70岁以上的COPD病患者继发肺真菌感染85例.临床肺科杂志, 2006, 1(3): 368
[5] McGwin G Jr, Melton SM, May AK, et al. Long-term survival in the elderly after trauma. J Trauma, 2000, 49:470~476
[6] 陶敏.熊自忠.120例临床真菌感染的分析I JI ......
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