规范和完善护理文书的书写

http://www.100md.com 2010年11月1日 陈 旗 王 婷

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    参见附件。

     【摘要】目的;探讨如何加强护理文件书写规范。方法:根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求,进行各层次护理人员护理文件书写规范的培训,同时加强护理文件质量控制。结果 通过培训提高了护士对护理文件在医疗举证倒置中重要作用的认识,掌握新的书写规范,护理文件书写缺陷明显减少。结论:规范书写,加强培训,提高法律意识,是减少护理文件书写缺陷的关键。

    【关键词】 护理记录;书写

    【中图分类号】R924【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)011-0094-01

    近年来,医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。《医疗事故处理条例》从法律上明确提出了体温单,医嘱单,护理记录单作为法律依据的客观资料,作为护患双方举证的依据。

    因此,如何书写符合要求的护理文件成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。我院护理部根据卫生部病历书写基本规范的要求,结合我院的实际,对原有的护理文件书写规范尽心了修改和完善,并对全院护理人员进新法律知识和书写规范的培训,加强护理文件书写的质量监控。通过一年多的实施,取得较好的效果。

    1 做法

    1.1 组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历书写基本规范》,通过学习使护理人员认识到护理记录是重要的法律文书,因记录缺陷,在纠纷和事故中就必将承担法律责任,提高护理人员法律意识,规范其医疗护理行为。

    1.2 加强业务学习,提高护理队伍整体素质,逐步规范护理文件书写,确保护理质量:①加强护士长的业务和管理能力培养,提高其自身素质和管理能力,结合医院管理年活动的开展。②科室有计划组织业务学习,同时,将护理工作的核心制度列入科室业务学习的重要内容,并纳入每年的基础理论考试和每月的质量考核。③护理部组织全院性护理文件书写培训,通过培训进一步规范了我院护理文件的书写。

    1.3 建立质量控制网络,加强各层次质控。病区设立由护士长、责任护士组长组成的质控小组,每2周负责检查护理文件书写一次,每季度到科室检查一次,护理部及质控人员随时到科室抽查,并及时将检查结果进行通报纠正,找出问题、分析原因、提出整改措施。并随查随纠,护理部每季度组织一次全院业务大查房,并不定期地组织护士长夜查房,使《规范》和《标准》的执行能够持之以恒。

    2 结果

    通脱培训提高了护士对护理文件在医疗举证中重要作用的认识,掌握书写规范的要求,护理文件书写缺陷明显减少。在季度末交叉检查中,护理文件书写质量检查小组对全院4个临床科室进行护理文件质量调查每个科室抽查42份护理书写,对护理文件的表格外观、体温单、医嘱单、护理记录、入院评估表及服药治疗单等分别进行质量评定,评定标准参照我院自行制定的护理文件书写评定表,其中表格外观5分,体温单10分,医嘱单15分,共计100分,对存在的问题进行0.1~1分的扣分。2008年第三季度与2009年第三季度护理文件检查扣分可是结果对比见表1,经SPSS软件系统进行处理,并进行t检验。从表中可以看出,护理文件书写质量明显提高。

    3 讨论

    3.1 表1显示的结果说明通过《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历书写基本规范》,的学习,护士的法律意识提高了,在书写护理文件时的态度认真了,因此书写缺陷也明显减少,但有的科室有些项目被扣分还是比较多,尤其是服药治疗执行单漏签名的现象仍居高不下,应引起重视。

    3.2 护理文件已经作为客观资料存放病案中,如何确保书写准确客观、真实、完整,又符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理常规,不至于引起医疗纠纷已成为护理人员最关心的问题^{[ 1]}。因此,加强不同层次人员的培训,让各级护理人员尽快掌握标准和要求,尽可能避免书写中出现不该出现的错误。同时护理文件书写水平也从另一个方面反映了护士的业务水平与工作质量。通过护理文件质量监控对存在的缺陷,及时加以纠正,对护士业务水平与工作质量有较大的促进作用。

    3.3通过规范护理文件书写标准,加强书写质量控制,护理文件书写质量逐渐提高。随着现代科技的迅速发展和需求,医院信息系统的使用,基本实现了病房中病人信息管理所需的多重要求。但由于护理文件的形成复杂涉及到文字、图例和表格多种类型,需要彩色印制效果,硬件要求高,因此,研制和开发适合于护理文件表格书写应用软件的工作具有现实意义,促使护理工作向科学化和规范化方向发展 ......

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