胎儿肾积水的超声诊断与预后
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【摘要】 目的:讨论胎儿肾积水的诊断及预后的影响因素，为临床诊断和治疗提供帮助。方法:采用实时三维彩色超声诊断仪，对定期进行产前检查的孕妇行超声检查，发现胎儿肾积水46例共65个肾，对肾积水的程度、发生时间、单侧或双侧病变、肾血管的RI值，有无伴随畸形、有无羊水减少等进行研究。结果:胎儿肾积水程度较重、发现时间较早、双侧肾积水、肾动脉RI值>0.7、积水伴胎儿其他畸形、积水伴羊水减少者，预后较差。结论:应用彩色多谱勒超声可准确诊断胎儿肾积水，对其综合分析可较好地评价胎儿的预后。
【关键词】彩色多谱勒超声;胎儿肾积水;诊断/预后
【中图分类号】R55+【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)012-0010-01
本文就我院产前检出的胎儿肾积水46例产前超声所见及产后随访进行分析研究，以协助临床及时采取相应的措施。
1 资料与方法
1.1 临床资料:本文所分析病例均为在我院定期行产前检查的孕妇，孕周为16~40周，每一月行一次超声检查(均为彩超检查)。产前检查发现肾积水：28例为单侧肾积水，18例为双侧肾积水；胎儿性别男31例，女15例；2例合并其他畸形，其中一例为多器官畸形，一例为脑积水。
1.2 超声检查z:采用PHILIPS飞凡实时三维彩色多谱勒超声诊断仪，探头频率为2.5~5.0MHZ。发现胎儿肾积水者进行测量、记录、分析。
采用Grignon分级法[1,2]将肾盂积水分为5级：Ⅰ级：肾盂扩张<10mm；Ⅱ级：肾盂扩张10～15mm；Ⅲ级：肾盂扩张>15mm，肾盏轻度扩张；Ⅳ级：肾盂扩张>15mm，肾盏中度扩张；Ⅴ级：肾盂扩张>15mm，肾盏重度扩张，肾实质变薄。彩色多谱勒显示胎儿肾脏的血流灌注状态，检测肾门区肾血管阻力指数(RI)，RI=[收缩期血流最大峰值速度(PSV)-舒张末期血流最低速度(EDV)]/ 收缩期血流最大峰值速度(PSV)。
本组随访的患者除怀孕期间的定期检查外，在婴儿出生后1周岁内5次(3天、1月、3月、6月、12月)分别对婴儿进行肾脏超声检查，观察肾盂扩张径线变化情况，肾血流RI值变化情况并记录。
2 结果
2.1 积水程度:见表2。其中引产2例3个肾均为均Ⅲ级，Ⅳ级3个肾和Ⅴ级2个肾均行手术治疗，其中3例为肾盂连接处梗阻，1例为输尿管下段狭窄合并囊肿，1例为原发性膀胱输尿管返流。
2.2 肾积水发现时间及转归情况(如表1)。
2.3 单、双侧病变与羊水量46例65个肾中，44例为单侧肾积水，21例为双侧肾积水，其中单侧病变者，羊水量均正常，双侧病变且分级为Ⅲ～Ⅴ级者有3例合并羊水过少。单侧病变中以男性胎儿，左侧病变多见，为31例，占单侧病变的70.5%.
2.4 肾盂扩张不同程度随月龄转归情况(见表2)。
3 讨论
分析本组病例，我们发现预后与积水的程度、发生时间、单侧或双侧病变、肾血管的RI值，有无伴随畸形、有无羊水减少等因素有密切的关系。
肾盂扩张程度越重，发生泌尿道畸形和手术率也相应增加。观察本组资料显示，大多数为Ⅰ、Ⅱ级病例，可于生后一年内积水自行消失，我们认为这与胎儿生长发育期间，肾血管阻力，肾小球滤过率及浓缩能力的逐步完善，输尿管的顺应性改变有关。有些胎儿输尿管近端的扩张可能是由于一过性解剖和功能性梗阻造成的，出生后可逐步自发缓解或消失.另外胎儿期尿流量是新生儿期的4~6倍，在无显著尿路梗阻时即可造成输尿管、肾盂的扩张。出生后新生儿、婴儿期随着肾功能的逐步完善，尿流量相对减低，弹性较好的输尿管道发育逐渐成熟.这些原因可能是大部分轻度肾积水程度减轻或消失的主要原因。而大多数Ⅳ、Ⅴ级病例都与泌尿道畸形有关，需手术治疗，自发缓解的可能性不大。
肾积水的出现时间越早，预后越差，特别是孕16周以前即发现肾积水的，同时胎儿伴有器质性病变，需手术治疗的比例较大，为46%，而孕24周以后发现的病例中，有器质性病变，需手术治疗的比例明显减少。
我们还发现，大部分Ⅳ、Ⅴ级病变肾脏多普勒超声所测肾动脉阻力指数(RI)均>0.7，术后追踪，RI值均恢复至正常(<0.7)。这说明尿路梗阻造成肾盂、肾盏尿液排出障碍，使肾内压力增高，继之肾曲管内压力逐渐升高，曲管扩张影响到尿的分泌，同时压迫血管引起血管阻力增高，RI即增高，使肾实质呈缺血性改变，肾功能出现障碍，因此，单侧病变者，羊水无明显改变，如为双侧病变者，即可出现羊水过少。术后由于梗阻解除，RI恢复正常。故RI值可能是评价肾盂扩张，判断梗阻程度对肾功能影响的无创性手段之一，对评价肾积水的预后有较好的指导作用[3] ......
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