术前评分制在降低产科麻醉风险的临床研究(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料:滕州市妇幼保健院于2007年8月至2009年10月行剖宫产手术6200例，产妇年龄为18~45周岁，体重45~110公斤，妊娠37~40周。70%产妇身体状况好，无病理的妊娠改变，仅有妊娠期生理发生了改变：如血容量增多；凝血因子、纤维蛋白原增多；胃排空延迟，易误吸；易缺氧等。30%产妇为高危妊娠，并存疾患，如妊娠合并高血压，心脏病，糖尿病，多胎妊娠等，继发疾患有妊娠期出血，妊娠高血压，子痫，血小板减少等。
1.2 方法: 根据产妇的生理改变及高危妊娠合并症所累及循环系统，呼吸系统，血液系统，内分泌系统及其它器官功能进行分类计分。每个系统分为正常和代偿期、失代偿期。计分方式：正常0分，代偿期1分，失代偿期2分。最后根据分值的不同把产妇分成五个等级(见表1)，这样和美国麻醉医师协会ASA 评估分级相对应(见表2)。
1.2.1 一般情况，在无硬膜外穿刺禁忌症及严重胎儿窒息情况下，“0”分行硬腰联合麻醉，做好基础术前准备：麻醉机，喉镜，导管，喉罩，抢救药，新生儿复苏一套；麻黄碱；产妇保持右髋抬高20度直至胎儿娩出；控制平面低于T6。近年研究结果显示，孕妇确定剖宫产后即开始低浓度持续吸氧有助于提升新生儿评分。
1.2.2 继发妊娠并发症和(或)妊娠疾病的产妇，按患者相关脏器受损情况及代偿情况而定，综合考虑其病理生理及母婴安全，对产妇进行评分、分级，做好术前准备。
以妊娠高血压综合症为例分析：妊娠高血压综合症是妊娠期特有的疾病，发病率我国为9.4%~10.4%，国外7%~12%，是导致孕产妇和新生儿死亡的主要原因[1]。对于这种常见并发症，麻醉科要有一套成熟的麻醉管理方案。
1.2.2.1 产妇合并轻度妊娠高血压，此类产妇评分一般1~2分，心、肺或(和)肾功能处于代偿阶段，麻醉选择可施行硬腰联合麻醉。腰麻液推注10分钟内多次测试平面，控制平面T6 ~T8。备好麻黄碱，术前停用降压药。
1.2.2.2 重度妊娠高血压产妇：此类产妇一般评3~5分，通过访视，根据产妇有无继发胎盘早剥、肺水肿、肾功能不全麻醉科开展病例讨论。术前做好心肺功能监测。①合并心功能不全者麻醉前积极治疗心脏功能不全与肺水肿，根据心功能不全程度给予毛花甙0.2~0.4mg静注以减轻心脏负荷。同时常规吸氧，维持呼吸和循环功能稳定。检查肾功，记录尿量，即时查尿素氮和肌酐。②贫血严重或继发胎盘早搏，术前及术中重视凝血功能检查，开放两条静脉通道，做好输血及预防DIC准备。③无凝血功能障碍选硬膜外麻醉，可选择两点穿刺两点置管法。否则选择全身麻醉。
1.2.2.3 子痫抽搐的产妇：重度子痫病变几乎累及全身各系统，各重要器官都有不同程度损害[2]。此类产妇一般评分6~8分。产妇抽搐昏迷。入院后立即进行解痉、镇静、降压、利尿、扩容治疗。同时组织麻醉科、妇产科、内科进行病例讨论，针对病情严重性、心脑肺肾系统受累程度进行全面评估，完善相关检查。首先进行深静脉穿刺，置入双腔导管监测中心静脉压；酚妥拉明降压；硫酸镁解痉，注意血镁浓度监测，备好钙剂拮抗。同时硫酸镁为宫缩抑制剂，剖宫产过程中应警惕产后出血的发生。昏迷者应在补液的基础上进行脱水利尿，滴注甘露醇，检查血气分析注意血钾的浓度；注意心衰肾衰的处理，并发心衰时快速洋地黄化，酌情使用吗啡，记录尿量，如<30ml/h应补充血容量；麻醉选择为全麻插管。
1.3 术中监测。术中常规吸氧，连续无创监测HR、SBP、DBP、MAP、ECG、和SpO2，(见表3)；1分钟和5分钟Apgar评分，母婴血气分析(于胎儿娩出尚未建立呼吸时双钳法截取脐带5~10cm采取脐静脉1ml,采母体动脉血1ml，做血气分析)(见表4)。
1.4 统计分析。数据以均数±标准差(X±s)表示，采用多因素多个样本均数的比较，P<0.05为差异具有显著性，有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉效果: ①对于4620例产妇施行了硬腰联合麻醉。麻醉效果确切，肌肉松弛好，止痛完全。其中低血压者给予麻黄碱10~15mg以及快速输液，可使血压恢复到基础水平。产妇恶心、呕吐率较硬膜外麻醉稍高。产妇血气分析看PaO2在正常范围。②对3~5分1424例产妇施行硬膜外麻醉。无痛率达75%，轻微痛：20%，肌松满意率为93%。从HR、MAP来看血流动力学稳定。③对于硬膜外麻醉有禁忌症的施行局部麻醉，对胎儿严重宫内缺氧或显性脐带脱垂的产妇进行局部麻醉。④全麻插管：对于136例子痫抽搐、产后大出血休克以及凝血功能障碍的产妇施行全身麻醉。术中产妇生命体征得以维持，术后恢复好。其中大多数产妇术前评分在6分以上。
麻醉效果(见表5、表6)
2.2 产妇安全:Ⅰ级：多数产妇麻醉手术顺利；少数产妇术中宫缩乏力或呕吐，但经处理无并发症发生。Ⅱ级：产妇并发症轻微。术中出血、宫缩乏力的产妇经积极治疗转危为安，无严重并发症发生。Ⅲ级 产妇并发症累及多个系统。其中多例前置胎盘大出血产妇抢救后脱离危险。1例因产后出血行子宫切除，预后好。Ⅳ级：产妇有多个重要脏器功能受损。有三例子痫抽搐病人，一例昏迷，经过多个科室全力以赴抢救，产妇转危为安，康复出院。Ⅴ级：此类产妇危险大，来我院2例先天性心脏病人转上级医院治疗。6200例产妇无一例死亡，无严重并发症发生。
2.3 新生儿Apgar评分。进行新生儿复苏92例。对于高危产妇，术前积极做好新生儿心肺复苏准备。从婴儿脐静脉血气分析及Apgar评分看，新生儿呼吸抑制率低。
3 讨论
剖宫产手术麻醉选择非常重要，合适的麻醉方法及麻醉用药是保证术中镇痛完善，肌松良好及母婴安全的关键。因好的肌松能减少产妇应激反应，保障胎儿顺利娩出，提高新生儿Apgar评分。而硬腰联合麻醉具备了此优点即麻醉时间短，起效快，肌松好，对胎儿影响小。缺点是血压易下降，血压虽然有一过性的降低但从血气分析看新生儿没有伴发酸中毒。随着麻醉技术的提高，比如脊麻针笔尖式针尖的设计使得麻醉过程中脑脊液流失量减少，可使术后头痛等并发症发生率降低，并且由于硬腰联合麻醉起效快，性价比好等优点[3]，在产科麻醉中广泛应用，在我们的研究中4620例产妇进行了硬腰联合麻醉。对于先兆子痫和子痫病人，有的专家主张硬腰联合麻醉，但从血流动力学的影响上我们还是选择了持续硬膜外麻醉，选择两点穿刺，使区域麻醉诱导缓慢进行，并密切注意血容量状况[4]。保障了麻醉效果，使产妇头痛、恶心呕吐发生率降低。对于大出血、子痫抽搐患者选择全麻，全麻气管插管既便于维持适宜的麻醉深度及血流动力学稳定，抑制术中各种应急反应，又能充分供氧且肌松完善 ......
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