肩难产的诊治体会
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参见附件。
肩难产是一种不常见的分娩并发症，凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产[1]。其发生率国外报道0.15~0.6%，国内报道0.15%[2]，由于肩难产常在胎头娩出后意外发生，情况紧急，贻误时机或处理不当可造成母儿严重并发症，如新生儿臂丛神经损伤、锁骨骨折等，新生儿重度窒息率达14.3‰，围产儿病死率22.9‰[3]，产妇可发生软产道损伤、产后出血、感染等，因此，全面认识肩难产将有利于提高产科质量，降低母婴病率，我院近10年共发生11例肩难产，现将有关资料分析如下：
1 临床资料
2000年1月至2010年6月在我院经阴道头位分娩总数8010例次，发生肩难产11例，发生率0.14%，11例产妇年龄最小25岁，最大38岁；孕次1~5次；初产妇2例，经产妇9例；过期妊娠3例；既往有巨大儿分娩史4例；孕周<40周2例，40周~ 41周7例，>42周2例；妊娠合并糖尿病1例，孕期体重增加>20kg 7例，轻度妊高征1例。11例均在门诊定期产检，产前检查：骨盆外测量均无异常，宫高35~38cm，腹围105~120cm，产前B超胎儿双顶径最小9.5cm，最大9.8cm，11例均未测肩周径和胸周径。分娩过程中出现第一产程延长2例，第二产程延长4例，继发性宫缩乏力7例，胎头吸引助产6例。
2 结果
11例肩难产处理手法及母儿并发症见表1
由表1可见，11例肩难产中有2例胎儿体重不超过4000g，因助产方法不当，均导致新生儿臂丛神经损伤，产妇Ⅲ度会阴裂伤及产后出血。其余9例采取正确解除肩难产的方法，随着胎儿体重的增加，肩解脱时间相应增加，使用助产方法的难度也相应增加，母儿并发症发生率也增加，4例发生臂丛神经损伤，肩解脱时间均>3min，最长达5min，产妇并发症中会阴Ⅲ度裂伤1例，Ⅱ度裂伤3例，产后出血5例，其胎儿体重均超过4000g，11例中7例产后出血均继发于宫缩乏力。
3 讨论
肩难产一旦发生，母儿预后与分娩处理是否得当有绝对关系，本资料中有2例胎儿体重不超过4000g，发生肩难产后，因助产者对肩难产助产方法不了解，不能及时采取解除肩难产的方法，单纯用力牵拉胎儿头颈部和宫底加压，以致母儿严重损伤。其余9例能对肩难产早期预测、识别并正确而快速运用肩难产的助产方法，首先作充分会阴切开，使有足够的操作空间，然后选用了由易至难的解救方法，即McRobert法+压前肩法、McRobert法+Wood旋肩法、McRobert法+先娩后肩法，解除了肩难产。肩难产的处理有易有难，我们的体会是较简单的McRobert法+压前肩法应作为首选，后两种手法则用于较困难的病例，随着手法次数的增加，新生儿及产妇并发症也增加，无论哪一种解除肩难产的方法，虽可能对解除肩难产有效，但也可能给母婴带来损伤。
肩难产时处理较困难，新生儿产伤机会多，应尽量以预防为主，产科医生及助产士应在思想上重视，认识到肩难产后母儿的严重后果，及早学习，掌握肩难产的诊断及处理方式，则可减少或避免肩难产意外发生时措手不及，操作不当而致母儿严重并发症发生。此外，在孕期合理营养指导，如有糖代谢异常，及早发现、及早治疗，预防巨大儿的发生，分娩前应详细询问病史、产史、仔细做好产前检查，结合B超检查进行肩难产风险因素分析，如孕妇年龄较大，糖尿病，肥胖，孕妇本身出生体重大，多次妊娠，前次肩难产、前次巨大儿及前次妊娠合并糖尿病，过期妊娠，孕妇体重增加过多，B超测定胎儿胸径大于双顶径1.5cm，胸围大于头围1.6cm，或肩围大于头围4.8cm，有肩难产可能[2]，对于有上述风险因素的孕妇应提高警惕，严密观察产程，如能肯定发生或高度可疑发生肩难产者早选择剖宫产术，凡经阴道分娩者，当胎头娩出后，最好让胎头自然复位，不必急于帮助行外旋转 ......
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