经半月线小切口阑尾切除术的临床评价
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【摘要】目的:评价经半月线小切口阑尾切除术的临床应用效果。方法:2000年9月至2010年9月本院562例阑尾切除术,随机采用经半月线切口或常规麦氏切口,对其疗效进行对比分析。结果:采用经半月线小切口阑尾切除术,其手术切口长度、手术时间、术后住院时间、切口感染率等方面均优于麦氏切口阑尾切除术。结论:经半月小切口阑尾切除术,具有操作简单、安全、术中暴露好、手术时间短,并发症少,术后恢复快等优点,经济可行,值得在基层医院推广。
【关键词】阑尾炎;半月线;小切口;阑尾切除术
【中图分类号】R352【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0185-01
阑尾炎是一种常见病、多发病,在人群中发病率较高,主要治疗手段为阑尾切除术,常规切口长约5~7 cm,切口长,瘢痕大.对患者造成一定负面影响。采用腹腔镜实施阑尾切除术切口较小,但此法对设备、技术等方面要求较高,且价格昂贵,故在基层医院扩大受到限制。2000年9月至2010年9月本院外科在562例阑尾切除术中采用两种手术切口.进行临床随机对照研究,以对经半月线小切口阑尾切除术的应用效果作出评价,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料行阑尾切除术562例,根据入住不同医疗组,随机选择经半月线切口或麦氏切口行阑尾切除术,见表l。术前30min均预防性应用抗生素,切除阑尾标本均经病理证实诊断,经半月线切口组246例:男156例,女90例,年龄平均30.5~78岁。麦氏切口组316例:男183例,女133例,平均年龄32.5~81岁。两组患者的临床观察指标:手术时间、切口长度、术后疼痛情况(以是否药物镇痛为标准)、术后切口感染率、术后住院时间情况(以两组患者术后7 d内拆线、临床痊愈为标准)。
1.2 手术方法两组病例均采用连续硬膜外或腰硬联合麻醉,小儿采用全麻。(I)半月线切口组手术方法:以脐与右髂至棘连线中点为中心,即腹直肌外侧缘凹陷处作纵形切口长约2~4cm.切开皮肤、皮下组织,沿半月线切开腹内斜肌腱膜、腹横筋膜及腹膜,外翻固定腹膜保护切口,进腹探查,寻找及切除阑尾,关腹时间断缝合腹膜、腹横筋膜、腹内斜肌腱膜及腹外斜肌腱膜,再分别缝合皮下组织及皮肤。(2)麦氏切口组手术方法:取麦氏切口长约4-7 cm,逐层切开皮肤、皮下组织、腹外纤肌腱膜、钝性分离腹内斜肌及腹横肌,打开腹膜保护切口.寻找及切除阑尾,关腹时缝合腹膜、肌膜及腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。
两组患者合并弥漫性腹膜炎者:切除阑尾后取头高足低位,右倾300位,洗净骼窝及盆腔,无菌温盐水纱布反复拭净,然后以甲硝唑50 mL留置右骼窝及腹腔。
1.3 统计学方法采用SPSSll.0统计软件,计数资料比较采用x2检验,计量资料组间比较采用t检验。
2 结果
半月线切口组246例,与同期麦氏切口组病例316例对照,两组间性别、年龄、病理类型比较均差异无显著性(P>0.05),两组病例5项观察指标比较详见表2,半月线切口组手术时间、切口长度、术后疼痛情况、切口感染率、术后住院时间均优于麦氏切口组,全部病例均治愈,两组患者在临床治疗期间未出现腹腔脓肿、切口疝等并发症。两组共有489例(87.01%)获得随访,随访时间2~10年。其中半月线切l5组出现1例切l5疝,3例粘连性肠梗阻,均行手术治疗治愈;麦氏切口组未出现切15疝,有6例出现肠粘连症状,经内科保守治疗后治愈,8例粘连性肠梗阻手术治疗后治愈。其余患者情况良好。
3 讨论
3.1 治疗现状阑尾炎是腹部外科最常见的疾病之一.开腹行阑尾切除术仍是最常用的手术方法,近年采用腹腔镜实施阑尾切除术切口较小,但对设备、技术方面要求较高,且价格昂贵,推广受限制。传统麦氏切口较长,需钝性拉开腹内纤肌和腹横肌,导致肌肉损伤和切口渗血弊端,术中显露差。术后疼痛明显,不利于早期恢复。
3.2 解剖特点:①半月线是相当于腹直肌鞘外缘的、伸展于第9肋和耻骨结节之间的一条弧线。其外侧与腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜、腹横肌腱膜融合,并与内侧之腹直肌前后鞘相延续;②国内许多学者经尸检和手术观察表明,阑尾根部的体表投影在麦氏点出现率为3.8%.30.7%,中国人大多数在麦氏点与兰氏点之间区域,距髂前上棘约7 cm的腹直肌外侧缘[1]。
3.3 操作要点①术前预防性应用抗生素,对预防切口感染有重要作用[2];②切口层次依次为皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜、腹横筋膜、腹膜外筋膜、腹膜.开腹后外翻腹膜保护切口;③寻找阑尾时注意其根部是位于3条结吻带汇集处的盲肠末端Ⅲ;④阑尾切除后清洗腹腔干净,关闭腹膜后常规生理盐水或甲硝唑冲洗[4],或稀碘优擦拭[5],可降低切口感染的可能性;⑤关腹时需注意半月线是薄弱部位[6].正确缝合腹膜各解剖层次,尤其是腹内纤肌腱膜与腹直肌前后鞘交界之处。
3.4 经半月线小切口阑尾切除术的优点①操作简单、安全、切口小、手术时间短。半月线切口层次少,切口浅,显露良好,切口长度较传统麦氏切口明显缩短,未受腹内纤肌、腹横肌约束,如术中需要可自由延长切口。另外由于术中显露好,手术时间较传统麦氏切口手术时间明显缩短;术后切口瘢痕小,有美容效果。②术后疼痛较轻,因避免了传统麦氏切口需钝性拉开腹内斜肌和腹横肌,导致肌肉损伤和切口渗血弊端,因而有效减轻术后疼痛。③降低切口感染率。半月线切口切开与缝合均为腱膜,损伤血管神经少,且腱膜具有强大抗感染力,各层缝合后符合解剖关系,避免留下死腔.并同时可彻底清洗切口,最大限度降低切口感染率。④缩短住院时问、降低医疗成本。术中操作方便,腹腔暴露时间短,肠功能影响小,术后疼痛轻,患者能早日下床活动,同时有效避免了切口并发症,半月线切口组拆线时间多为术后6 d左右。老年、糖尿病或切口感染患者,适当延期2~3 d拆线。⑤远期并发症少。半月线切口组为4例(1.62%),麦氏切口组为14例(4.43%),半月线切口术中显露好,操作方便,腹腔暴露时间短,肠功能影响小,功能恢复快,大大降低肠粘连及梗阻的发生几率;由于半月线是薄弱部位,既往文献报道切口疝发生率高,本组病例仅为0.4%,通过术中正确缝合腹膜各解剖层次,尤其是腹内纤肌腱膜与腹直肌前后鞘交界之处.可以最大限度的避免其发生。
综上所述,阑尾炎是腹部外科最常见疾病之一.开腹行阑尾切除术仍是最常用的手术方法,最常见并发症是切口感染。目前的研究证实:手术切口部位、切口类型、手术时间、是否急诊手术等是手术切口感染的独立危险因素[7]。经半月线小切口阑尾切除术切口小,手术时间短,最大限度降低切口感染率,缩短住院时间,降低医疗成本,术式易于普及,值得在基层医院推广,并可以考虑作为阑尾炎开腹切除术的首选方法。
参考文献
[1] 徐金木.阑尾变异与I临床[M].北京:人民卫生出版社,2006:15-16
[2] 黎沾良.外科感染防治的进展与展望:问题与对策[J] ......
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