剖宫产术后再次妊娠阴道分娩112例分析
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【摘要】目的:探讨剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性或安全性。方法:对1999年1月至2009年12月收治的剖宫产术后再次妊娠并符合试产条件孕妇146例,进行阴道试产对分娩结局及母婴并发症进行分析。其中12例直接行剖宫产(剖宫产组),134例行阴道试产(阴道试产组)。结果:在阴道试产中,有112例阴道分娩成功,22例产妇试产失败改剖宫产,阴道试产成功率83.5%。结论:剖宫产再次妊娠经阴道分娩只要严格掌握适应证、禁忌证;合理选择对象,加强产程观察,严密监护,可以提高试产成功率。应当提倡阴道分娩,成功的阴道分娩可明显减少住院日,住院费用及术后感染率。结论:剖宫产术后再次妊娠分娩并非剖宫产绝对指征,只要符合阴道试产条件者,在严密监控下阴道试产是安全的。
【关键词】剖宫产术后再次妊娠;阴道分娩
【中图分类号】R425【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0189-02
随着剖宫产率的逐年增加,瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式一直是有争议的。传统的方法是一次剖宫产,次次剖宫产的方式进行处理,但这只是对古典式剖宫产而言。为减少剖宫产率,人们提倡剖宫产术后再次妊娠选择阴道分娩。但国内外对这方面的报道研究很少,现将我院在1999年1月至2009年12月剖宫产术后再次妊娠并符合试产条件孕妇146例,其中12例直接行剖宫产(剖宫产组),134例行阴道试产(阴道试产组),试产失败改行剖宫产22例,阴道分娩112例。其中,自然分娩92例,阴道助产20例。本文作者认为只要严格合理选择对象,加强产程观察,慎用或禁用缩宫素,专人监护产程,在有较好的医疗监护设备,具备随时手术、输血和抢救条件的医院,是可以减少再次剖宫产。同时首次剖宫产时尽量选用子宫下段横切口,少用或不用子宫下段纵切口,古典式切口或随机的子宫切口。
1 资料与方法
1.1 一般资料我院自2000年1月至2010年12月共收治瘢痕子宫并符合试产条件孕妇146例,其中134例行阴道试产(阴道试产组),12例直接行剖宫产(剖宫产组)。孕妇年龄25~29岁。孕周32~38周,其中孕32~36周20例,孕37~38周92例。前次剖宫产手术方式均为子宫下段横切口。根据宫高、腹围估计胎儿体重在2500~3000 g左右。
1.2 试产条件前次剖宫产均采用子宫低位横切口式。B超检查子宫下段前壁完整无缺损和无薄弱区.前次剖宫产指征不存在,也未出现新的剖宫产指征适应证。试产排除标准:存在绝对剖宫产指征者,切口感染、产后晚期出血、下腹疼痛及不明原因高热者,多胎妊娠者;有严重内科合并症或产科并发症者。终止试产条件:宫颈扩张停滞72 h,宫口开全,胎头仍未衔接,持续瘢痕疼痛,可疑子宫破裂,先兆子宫破裂,胎儿窘迫[1]。终止试产改剖宫产。
1.3 了解前次剖宫产手术指征胎儿窘迫58例,潜伏期延长35例,妊娠高血压综合征22例,合并内、外科并发症3例,社会因素28例(无手术指征)。
1.4 终止妊娠方式选择孕期由医生和孕妇共同商讨分娩方式,将孕妇由专人统一门诊管理,定期产检。晚期由B超了解子宫瘢痕的厚薄。应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕的回声状态[2],观察子宫瘢痕的愈合情况,是产前预测子宫有无破裂危险性的一种安全可靠的方法。将超声检查结果分为子宫瘢痕愈合良好和子宫瘢痕愈合不良。具体诊断标准:I级瘢痕:子宫前壁下段厚度≥3 mm,子宫下段各层次回声连续均匀。Ⅱ级瘢痕:子宫前壁下段厚度<3 mm,其回声层次失去连续性,追踪扫描见局部肌层缺失,加压时羊膜囊无膨出。Ⅲ级瘢痕:子宫前壁下段厚度<3 mm,可见局部羊膜囊或胎儿隆起,或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。一般选择子宫瘢痕I级愈合,宫颈条件成熟,先露低者建议阴道试产。一般在孕晚30周以后,建议隔2周行一次B超检查,监测胎儿生长发育子宫瘢痕等情况。在孕晚期保证胎儿生长发育正常情况下,需要适当的控制胎儿的体重,主要靠对孕妇的饮食来控制实施防止出现巨大儿。一般在孕32周后应考虑使用肾上腺皮质激素促使胎肺成熟治疗。孕37周人住医院待产。应向患者和家属说明试产的利弊并签署意愿书。
1.5 统计学处理采用x2检验。
2 结果
在146例剖宫产术后再次妊娠产妇中,12例直接行剖宫产,134例选择阴道试产,其中阴道分娩成功112例,试产失败改行剖宫产22例,试产成功率83.5%。阴道试产组和剖宫产组产妇年龄,身高、体重、孕周及新生儿体重比较,差异无显著性(P>0.05)。见表1。阴道分娩成功112例中,顺产92例,阴道助产20例,均常规会阴侧剪。分娩后常规检查宫腔内未发现子宫破裂,试产失败改行剖宫产原因:胎儿窘迫、潜伏期延长、活跃期停滞、枕位异常、先兆子宫破裂。
阴道试产组和剖宫产组新生儿评分,住院日,住院费用,并发症比较。见表2。
3 讨论
随着剖宫产日益增多,剖宫产术后再次妊娠阴道分娩方式一直是产科同仁争论的问题,剖宫产率升高并没有降低新产儿死亡率,相反,剖宫产引起母婴并发症不断增加,如剖宫产儿综合征、产后感染、出血等。
在国际上剖宫产术后再次妊娠后阴道试产的成功率在56%~82%之间[3]。国内报道最高的阴道试产成功率88%[4],本研究中阴道试产成功率83.5%。
其实,剖宫产术后分娩方式选择,其焦点是瘢痕子宫能否承受产程中的官腔压力而不破裂。选择合适的病例,适时终止试产,以及熟练的操作技能和严密观察产程是减少并发症的关键。试产过程采用阴道自然分娩方式,不给予米索前列醇、宫缩素等药物引产。试产应在准备好设备,并能进行紧急处理的情况下进行,产程中严密观察产妇腹部形态及子宫下段有无压痛,持续胎儿电子监护仪观察胎心音变化。
在严格掌握阴道试产条件下,应当提倡阴道分娩,因为阴道分娩可以减少再次剖宫产加重盆腹腔脏器的粘连、术后发热、腹壁切口愈合6不良及恶露时间过长等并发症,减少住院日及住院费用。因此,选择合适病例,具体情况综合分析,选择合理分娩方式。
参考文献
[1] 乐杰. 妇产科学[M].北京:人民卫生出版社 ......
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