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编号:12290853
消化性溃疡急性穿孔的诊断和治疗
http://www.100md.com 2011年5月1日 《中国健康月刊》 2011年第5期
     【摘要】目的:提高消化性溃疡急性穿孔的诊治水平。方法回顾性分析58例消化性溃疡急性穿孔的临床资料。结果:本组非手术治疗9例,单纯修补38例,胃大部切除11例。其中切口感染3例,胃排空障碍1例,全组无死亡病例。结论:老年人由于机体反应差,易误诊或漏诊。腹部X线检查、腹腔穿刺和B超检查有助本病的诊断。对于年龄较轻,穿孔小或空腹穿孔,腹膜刺激征轻且局限者,可行非手术治疗。手术治疗方式多采用穿孔修补术,较少采用胃次全切除术。

    【关键词】消化性溃疡穿孔/诊断;消化性溃疡穿孔

    【中图分类号】R563 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0117-02

    治疗胃和十二指肠溃疡统称为消化性溃疡(pepticulcer,PU)。PU急性穿孔是溃疡病的并发症之一,表现为重的急腹症,还可引起化学性或细菌性腹膜炎、脓毒症以及脓毒性休克等严重后果,若不及时处理,则可危及生命。我院1991~2001年共收治PU急性穿孔的病人58例,就其临床诊治进行分析,报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料:本组男51例,女7例。年龄17~78岁,平均52.3岁。其中胃溃疡(gastriculcer,GU)穿孔9例(15.5%),十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)穿孔49例(84.5%)。穿孔前有明确溃疡病史47例(81.0%)。穿孔至手术时间:12h内手术18例,12~24h手术7例,超过24h手术24例。

    1.2 临床表现:本组术前上腹均有不同程度的疼痛,腹胀24例(41.4%);具有典型腹膜刺激征的51例(87.9%);伴脓毒性休克5例(0.09%);腹部X线检查,腹腔有游离气体的43例(74.1%);术前行腹腔穿刺15例,阳性9例,B超检查腹腔内积液者51例(87.93%)。

    1.3 治疗及结果:本组非手术治疗9例(占15.5%),单纯修补38例(占65.5%),胃大部切除11例(占18.9%)。其中切口感染3例,胃排空障碍1例。均经对症治疗痊愈出院,全组无死亡病例。

    2 讨论

    2.1 PU急性穿孔的临床表现:溃疡穿孔发病率为所有溃疡病例的5%~10%,DU急性穿孔较GU穿孔多见,占所有溃疡急性穿孔的90%[1],本组占84.5%。多数病人有1~5年以上溃疡病史,本组81.0%病人术前有溃疡病史。但少数病人无溃疡病史而以溃疡穿孔为首发症状,尤以老年患者多见。溃疡急性穿孔后,具有强烈刺激的胃十二指肠消化液及食物流入腹腔,刺激腹膜,出现典型的腹膜刺激征,本组87.9%具有典型腹膜刺激征。由于老年人机体反应差,对疼痛刺激不敏感,加上腹壁肌肉萎缩或脂肪堆积,使腹膜刺激征不典型,易误诊或漏诊。本组7例术前曾误诊为结石性胆囊炎,1例并发急性结石性胆囊炎术前漏诊DU穿孔,术中探查时发现。对突发上腹疼痛,伴腹胀,肠鸣音减弱或消失的病人,应考虑PU穿孔的可能,腹部X线检查、腹腔穿刺和B超有助本病的诊断。80%的PU穿孔病人X线检查示右膈下可见到游离气体影[2],本组腹部X线检查阳性率为74.1%。对腹部X线检查阴性而又高度怀疑PU穿孔者,采取以下措施可提高阳性率:①左侧卧位5~10min后再行腹部X线检查,②经胃管注入空气150ml~300ml,站立位行腹部X线检查。本组采用以上方法,使9例原无气腹者出现气腹,明确诊断。对腹部X线检查阴性,而又不能除外PU者,则应行腹腔穿刺检查,若穿刺液中含有黄色胆汁或食物残渣,即可明确诊断。本组术前行腹腔穿刺15例,阳性率60%。

    2.2 治疗方式:PU急性穿孔的治疗目的:①闭合穿孔;②消除腹腔感染;③修复溃疡。

    2.2.1 由于H2:受体拮抗剂和离子泵阻断剂的广泛应用,溃疡愈合的机率明显提高,使PU急性穿孔的非手术治疗成为可能。对于年龄较轻,穿孔小或空腹穿孔,腹膜刺激征轻且局限,全身情况好,无明显中毒症状或休克者,可行非手术治疗。张文锋[3]报道保守治疗PU穿孔64例,治愈率95.3%。本组非手术治疗9例,全部治愈。

    2.2.2 由于药物治疗的进展,溃疡愈合的机率明显提高,使PU急性穿孔的手术治疗方式趋于保守,多采用穿孔修补术,而较少采用胃次全切除术[4]。单纯修补术具有手术时间短,操作简单,危险性小等优点,术后应用H2受体拮抗剂和离子泵阻断剂,可提高溃疡愈合的机率,减少术后复发率。本组单纯修补38例(占65.5%)。老年病人,由于动脉硬化,溃疡自愈能力差,尤其胃溃疡大而硬者,单纯修补易漏诊癌肿等,我们主张在病人全身状况能耐受手术的情况下,力争做胃次全切除术。

    2.2.3 张阳德等[5]报道用腹腔镜进行溃疡病穿孔修补,具有既能迅速确定穿孔与否及穿孔部位、大小,又能对溃疡穿孔进行修补,而无需开腹,对病人创伤小,术后疼痛轻、恢复快,住院时间短等优点。

    参考文献

    [1] 黄洁夫.腹部外科学,北京:人民卫生出版社,2001,785-788

    [2] 吴在德.外科学,北京:人民卫生出版社,2000,486

    [3] 张文锋.胃十二指肠溃疡穿孔164例保守治疗体会.实用外科杂志,1992,12(2):89

    [4] 秦新裕,宋陆军,程健,等.胃十二指肠溃疡的流行病学新特点.中国实用外科杂志,1999,19(1):50-51

    [5] 张阳德,刘蔚东.微创外科技术在急腹症中应用价值.中国内镜杂志,1998,4(4):1-5

    作者单位:110300 新民市人民医院, 百拇医药(刘守立)