某地区烧伤科非发酵菌阴性杆菌感染情况及耐药性分析(2)
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参见附件。
头孢哌酮/舒巴坦7.68.323.8
氨曲南44.447.996.6
头孢他啶42.350.375.5
头孢哌酮47.955.760.9
亚胺培南13.923.5100
庆大霉素70.368.583.3
左氧氟沙星68.877.133.0
环丙沙星70.575.225.3
氯霉素56.763.637.1
头孢曲松82.994.487.4
头孢噻肟81.793.078.5
哌拉西林/他唑巴坦53.683.278.6
复方新诺明65.473.523.9
阿米卡星8.911.467.7
头孢吡肟50.578.898.8
3 讨论
非发酵阴性杆菌广泛存在于自然界的水、土壤和空气中，多为条件致病菌。但近年来，由于大量广谱抗生素的不合理应用以及各种介入性诊疗技术的开展，使得医院感染革兰阴性菌构成发生变化,肠杆菌科细菌分离率较前下降,而耐药率高的非发酵阴性杆菌在体内定植生长，并且成为机会感染与医院感染的主要病原菌。本次调查显示，我院分离的非发酵阴性杆菌占细菌总数的22.86%，其中以铜绿假单胞菌最多，占50.00%，其次是鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，与文献报道一致[3]。笔者医院烧伤科非发酵阴性杆菌在临床标本中的分离率以痰液最多，占62.6%，其次是创面分泌物和深静脉置管。造成非发酵阴性杆菌分离率高的原因，主要是由于烧伤患者，特别是严重烧伤患者皮肤黏膜受损，机体免疫功能低下，导致呼吸道分泌功能减退，并长期使用广谱抗生素，杀灭了大量的敏感细菌，破坏了菌群间的制约关系，使得耐药率高的非发酵菌定植生长，导致非发酵阴性杆菌的分离率明显增高。非发酵阴性杆菌对多种抗生素耐药，这也是它作为院内感染主要病原菌的重要特征之一[4]。
研究资料表明，笔者医院铜绿假单胞菌对所有广谱抗菌药物的耐药性都在升高, 主要耐药机制有靶位青霉素结合蛋白的改变、产生β-内酰胺酶破坏抗生素、降低细胞膜对抗生素的通透性、对抗生素的主动外排机制和形成生物被膜等[5-7],由于其耐药机制复杂多样,铜绿假单胞菌造成感染的治疗成为临床上十分棘手的问题。本次药敏结果显示，铜绿假单胞菌对头孢三代、四代的耐药率在42.3%～82.9%之间，对喹诺酮类的耐药率高达70.0%，对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南的耐药率均<20%。治疗上建议用氨基糖苷类抗生素提高对外膜的通透性，加上联合使用耐酶的β-内酰胺类抗菌药物，可以有效地控制其感染，避免诱导铜绿假单胞菌产生β-内酰胺酶对抗菌药物广泛耐药。另外，鲍曼不动杆菌对广谱抗生素耐药非常严重，鲍曼不动杆菌对多种抗生素具有天然耐药性, 对β-内酰胺抗菌素耐药机制是产生AmpC 酶、超广谱酶、碳青霉烯等多种β-内酰胺酶, 可水解三、四代头孢和碳青霉烯类抗生素, 同时外膜微孔蛋白形成的通道变小, 从而导致外膜通透性低, 抗菌药物不易进入。对氨基苷类和喹诺酮类耐药主要是产生多种氨基苷修饰酶及DNA 旋转酶。鲍曼不动杆菌常存在于潮湿环境中, 医院内各种医疗设备和器械的污染是传播的主要来源。鲍曼不动杆菌可从多个部位的多种标本检出, 包括呼吸道, 泌尿道, 血液和创面等, 烧伤科患者病情重, 气管插管及气管切开多, 导致呼吸道防预功能丧失, 加上大量抗生素应用、是引起鲍曼不动杆菌呼吸道感染多和高耐药的主要危险因素。本资料表明，鲍曼不动杆菌对三、四代头孢头孢他啶, 哌拉西林/ 他唑巴坦,喹诺酮类的耐药率83.2%- 94.4%,对亚胺培南的耐要药率为23.3%左右,只有头孢哌酮/ 舒巴坦的敏感率保持在95%以上， 这可能与亚胺培南及三、四代头孢菌素的过度使用有关。治疗上可选用含酶抑制剂的复合抗菌药物如头孢哌酮/舒巴坦，亦可根据药敏结果选用碳青霉烯类或头孢他啶联合氨基糖苷类或喹喏酮类。嗜麦芽窄食单胞菌的耐药特点为对青霉素类、酶抑制剂类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类等抗菌药物多重耐药，对碳青酶烯类天然耐药[8]。本次药敏结果表明，左氧氟沙星、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦、复方新诺明对嗜麦芽窄食单胞菌临床分离株有较高活性，耐药率在23.8~30.0%之间，治疗上可选用这些抗生素。
综上所述，非发酵阴性杆菌已成为烧伤科医院感染的重要病原菌，且耐药率高，多重耐药菌株不断增多，这给抗感染治疗增加了难度，因此临床应根据微生物实验室的药敏结果合理选用抗菌药物，如多重耐药的铜绿假单胞菌严重感染，可以考虑联合用药，例如碳青霉烯类或头孢他啶联合氨基糖苷类或喹喏酮类。从而可以减少细菌耐药性的产生，有效控制医院感染。
参考文献
[1] Hodle A E,Richter K P,Thomposn R M.Infection control practices in U.S.burn units[J].Journal of Burn Care ＆ Ressearch,2006,27(2):143-150.
[2] 杨宗城.烧伤治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2006：212-213
[3] 王寅，尤佳女.医院非发酵菌检出率及耐药性分析[J].解放军医学杂志,2005,30(10):897
[4] 侯天文,尹晓琳,许素菊,等.非发酵菌在医院感染中的重要地位[J].医学综述,2002,8(9):547-548
[5] Deplano A, Den is O, Poirel L, et al1 Molecular characterization of an epidemic clone of panantibiotic resist ant pseudomonas aeruginosa[J] ......
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