胃肠间质瘤的手术治疗(2)
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3 讨论
3.1GIST危险度的术中评估术中对肿瘤的危险度(良恶性度)应进行评估，以利于选择最恰当术式。如胃肿瘤大于5 cm，肠肿瘤大于3 cm，黏膜面溃疡，肿块坏死出血及黏液囊性变，侵犯邻近器官等，均考虑为中、高危险度，手术范围应偏大。如肿块较小，表面光滑，界线清楚，孤立存在，则危险度低，术中切除应尽量考虑保留器官功能。
3.2 关于术前活检关于GIST是否术前活检目前争议较大[1]。笔者认为，经皮穿刺活检应尽量避免，以免内出血或肿瘤播散。如肿块位于消化道黏膜下，可尝试活检。
3.3 胃肠间质瘤的手术指征一般认为[2]，GIST不论大小都有恶性潜质。凡是术前确诊为间质瘤均应手术，但GIST往往术前难以确诊，多为“疑似”病例，大多数胃问质瘤的患者均是在胃镜检查时“意外”发现，所以小于2cm的问质瘤多见于胃。对于胃镜发现的黏膜下肿块应常规行超声内镜检查。如提示为黏膜下、肌层或浆膜下实质性肿块，边界较清晰者，应高度怀疑GIST。对于小于2 cm的疑似病例，只要肿瘤部位有利于用简单方法切除，可考虑开腹手术或腔镜手术。如果肿瘤位于胃底、贲门或幽门管等部位，估计手术时要行创伤较大的消化道重建，这类疑似病例还是观察随诊为宜。
3.4 GIST手术切除应强调“完整性”术前影像学检查显示边缘清晰时可行手术切除。如果肿瘤边界不清估计难以完整切除，应术前行新辅助靶向治疗。一旦出现明显边界时再手术切除。如术中发现肿瘤侵犯其他器官时，不要强行分离粘连侵犯的部位，最好行联合脏器切除，以保证肿瘤切除的完整性[3]。本组1例十二指肠水平部l0 cm间质瘤，术中发现侵犯胰头及横结肠，采用整块切除胰头十二指肠及部分横结肠，术后靶向治疗，术后2年未见复发。另一例女性患者，术中发现空肠肿瘤侵犯直肠上段，行空肠上段及直肠整块切除，术后3年未复发。如果手术中发现肿瘤巨大，侵犯重要器官，无法完整切除，是否行“减积”手术笔者认为最好不要强行“挖除”，以免造成肿
瘤广泛播散，术中仅行活检术，术后靶向治疗。如果靶向治疗有效，瘤体缩小，边界变清晰，可考虑行再次手术切除。
3.5 关于GIST切除时切缘距肿瘤的距离GIST切除时原则上要保证2 cm或以上的距离[4]。某些低危的小肿瘤，如小于2 cm的胃问质瘤，术中为尽量简化手术，保留器官的功能和解剖形态，切缘可以小于2 cm，不至于影响疗效。对于某些特殊部位的肿瘤，如十二指肠降部或低位直肠的GIST，为了尽量避免行风险较大的胰十二指肠切除术和保留肛门功能，应视十二指肠肿瘤距十二指肠乳头的距离、直肠肿瘤距肛门的距离、以及肿瘤的大小和危险度来综合考虑切缘距离。如十二肠降部肿瘤估计为中、低危险度，为避免影响十二指肠乳头而行胰十二指肠切除术，可考虑行局部切除，切缘距离不必强求2 cm。本组1例女性，肿瘤4 cm×2 cm位于十二指肠降部上段，术中行十二指肠球部及降部上段切除和胃空肠吻合术，切缘略小于2 cm，却避免了胰十二指肠切除术。另一例女性患者，十二指肠降部乳头上方前内壁一5 cm X 3 cm椭圆型包块，肿块基底宽位于黏膜下，大部分瘤体突出于肠腔内，如要保证2 cm的切缘，势必要行胰十二指肠切除术。笔者根据肿瘤的生长方式，估计肿瘤为中低危险性，行十二指肠降部切开，肿瘤局部黏膜下切除，加行胃部分切除、胃空肠毕Ⅱ氏吻合术、胆总管切开“T”管引流术。另外两例十二肠间质瘤，因肿块大，侵犯邻近器官，术中评估为高危性肿瘤，果断选择胰十二指肠切除术。
3.6 关于复发性肿瘤的手术GIST复发为难治性病例。是否手术和何时手术难以掌握。本组l例老年女性，直肠上段间质瘤术后，服格列卫3个月停用，术后1年余复发，肿瘤侵犯左输尿管。在家属的强烈要求下，行再次手术。术中完整切除肿瘤及受累的输尿管。术后患者未行靶向治疗。术后不到1年因肿瘤复发而死亡。本例教训说明GIST复发后，应首先行靶向治疗，如治疗有效肿瘤缩小，方可考虑再次手术治疗，术后仍应坚持靶向治疗，否则再次手术并不能延长患者生存期。
3.7结论:胃肠间质瘤手术应坚持肿瘤完整切除。小于2 cm的胃间质瘤疑似是否手术应视肿瘤位置而定。切缘距离应尽量保证2 cm，对于某些特殊部位如十二指肠降部的肿瘤，为了避免风险较大的手术，保护患者术后生活质量，手术切缘的距离和手术方式的选择，应根据肿瘤危险度的大小、肿瘤的部位及生长方式来灵活掌握。肿瘤复发后是否再次手术，应根据肿瘤对药物靶向治疗的反应而定。
参考文献
[1] 王宽，郑春辉.胃肠道间质瘤的诊断治疗新进展[J].实用肿瘤学杂志，2009，23(1)：77
[2] 金晶，张苏闵.胃肠道间质瘤的研究进展概述[J] ......
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