新生儿机械通气撤机成功影响因素的临床观察与护理(2)
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2 结果
59例患儿共完成68次撤机，其中19次撤机失败，失败率27.9%。两组患儿的临床观察指标见表1。结果显示撤机失败组体重低、Apgar评分高、肺部感染、败血症等发生率高，与撤机成功组比较差异有统计学意义(p<0.05)。
3 护理
3.1 防止肺部感染的护理:
3.1.1 肺部感染是影响撤机成功与否的独立危险因素。本组研究显示撤机失败组肺部感染发生率为84.2%(16/19)，撤机成功组肺部感染发生率为42.3%(21/49)，两者差异有统计学意义(p=0.002)。机械通气易引起下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎，造成病情反复，呼吸机依赖和撤机困难。本组病例入院后即入新生儿重症监护病房，严格落实NICU的病房隔离消毒制度、无菌操作制度，有相对固定的人员进行专人特护。在机械通气期间必须通过观察患儿的血氧饱和度、呼吸幅度、节律、口唇、面色、四肢末端有无发绀等来判断通气是否适度以及低氧血症是否纠正，并根据血气分析监测来调整呼吸机参数。
3.1.2 有效地预防及控制感染与适时吸痰能够使肺部感染在短期内得到控制。重症监护室使用呼吸机必须严格遵循无菌操作规程防止交叉感染。操作前认真洗手，吸痰管一次性使用；呼吸机管道一次性使用，每周更换；病室每日用紫外线循环风消毒，患儿所住保温箱每日消毒液擦拭，水槽内的水每日更换，暖箱每周大消毒1次，进行终末消毒等均为常规护理。患儿口腔清洁护理可减少分泌物淤积和微生物寄生、繁殖，规范地拍背、吸痰及其他胸部物理治疗[2]。及时进行血培养后合理应用抗生素抗炎治疗可显著减少吸痰次数，降低对气管黏膜的机械性刺激，减少机械通气相关性肺炎的发生。
3.1.3 吸痰的护理在新生儿机械通气成功撤机中显得尤为重要。适时吸痰即患儿出现咳嗽有痰，手掌触及胸壁可感到痰液堵塞的震动感，患儿有呼吸不畅表现，听诊有肺部罗音，通气压力升高或潮气量下降，血氧饱和度下降等情况时再进行吸引[3]。护理人员必须及时、准确地对病情作出评估，患儿突然发绀、呼吸急促、躁动不安时，考虑为痰液堵塞气道所致，应及时吸痰。先吸气管内的痰，再吸口鼻腔内的痰液。气管内吸痰均由两名护士分工协作，一名护士先用简易复苏气囊按压，按压时要求幅度适宜，力度均匀，另一名护士迅速用吸痰管自下而上边退边左右旋转吸痰管，吸尽气道分泌物。由于新生儿呼吸道内插管的刺激，可使分泌物的产生增加保持持续气道湿化有助于痰液的吸出。但无论怎样熟练操作，吸痰过程都是对气管黏膜的机械性刺激，为了减少机械通气相关性肺炎的发生，必须减少吸痰次数。
3.2 防止败血症的护理:由于新生儿免疫功能差，皮肤黏膜薄，屏障机能差，如护理不当而致皮肤黏膜感染而致败血症。本组研究显示撤机失败组败血症发生率为57.9%(11/19)，撤机成功组败血症发生率为20.4%(10/49)，两者差异有统计学意义(p=0.003)。在护理新生儿时，应特别注意保护好皮肤、黏膜、脐部免受感染或损伤，并应严格执行消毒隔离制度。协助医师及早查血培养以协助确诊，且早期、足量、足疗程使用敏感抗生素[4]。保持体温稳定、有效的抗感染治疗、合理喂养、做好脐部和硬肿症的护理及加强宣教等，才能促进败血症的治愈有利于机械通气撤机成功。
3.3 撤机前的观察与护理:撤机前做好气道通畅程度的评价可增加撤机的成功率，在机械通气时，将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度(气囊漏气试验)。出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和(或)肾上腺素治疗，而不需重新插管[1]。如果患者漏气量较低，也可在拔管前24 h使用类固醇和(或)肾上腺素预防拔管后喘鸣。Meta分析显示，新生儿呼吸机撤离前应用皮质激素可降低撤机后上呼吸道水肿的发生，降低再插管率[5]，可以对撤机后喘鸣发生的高危人群即MV时间长、频繁进行呼吸道操作护理的患者预防性应用皮质激素。还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致，而非上气道水肿狭窄。当漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备(包括气管切开设备)准备好。
本组患儿研究显示撤机失败组撤机前体温较撤机成功组偏高，两组差异有统计学意义(p=0.010)。所以撤机前必须做好患儿一般情况的评价：观察患儿生命体征、意识情况、自主呼吸有力或无力，有无心肺等重要脏器并发症；血氧饱和度需维持在98%-100% ，血气分析结果是否正常。撤机时先撤呼吸机，保留气管插管，带管吸氧1h，期间密切生命体征、呼吸频率及节律、有无紫绀和血氧饱和度有无异常等，确认病情平稳后方可拔出气管插管。
3.4 撤机的观察与护理:
3.4.1 新生儿声门下呼吸道狭小，黏膜柔嫩，呼吸道插管后易发生炎性水肿，胸廓支撑软骨发育差及呼吸道自洁能力弱易进展成呼吸衰竭。此还有伴发呼吸道先天畸形的可能。临床症状常有反复呼吸道感染、顽固性喘呜、难治性肺不张等患儿撤机应掌握指征，及早进行影像学、纤维支气管镜检查，明确诊断及判断预后，避免不成熟撤机。尤其是出生时体重<1500g的极低体重儿，生活能力极低，适应性和抵抗力差，机械通气容易发生并发症，且死亡率高。本组患儿最低体重者为610g的患儿，在带机20天后成功辙机，撤机后10天再次因肺部原发病出现呼吸衰竭需要使用呼吸机。极低体重儿在NICU的保温、营养、黄疸等问题处理较好，因呼吸问题致死的较多，保持呼吸道通畅，吸痰、吸氧及尽早插管和呼吸机的应用能减少死亡率。如何改善护理方法提高极低体重儿撤机成功率，是一个值得重视的问题。
3.4.2 拔管前要彻底吸痰，先吸净气管导管内分泌物，并用复苏囊给予纯氧正压通气5～10分钟，再吸净口咽部及鼻腔的分泌物。拔管后定期变换体位，按医嘱进行胸部物理治疗，防止肺不张及肺部感染。由于气管插管的原因，拔管后短时间内声门关闭功能及气道反射功能尚未完全恢复，过早进食易发生呛咳及误吸，故6～8小时内不经口腔喂养，但可经胃管喂养，并做好口腔、咽部和鼻腔的护理。撤机拔管后必须随时巡视病房，观察患儿生命体征，注意呼吸频率、节律，以及有无出汗、紫绀、呼吸窘迫等。随时做好再次上机的准备。
4 讨论
4.1 机械通气治疗是一种侵入性操作，我院新生儿监护室护士具备较高的业务素质，动作轻柔稳健，插管等操作导致的气道损伤等并发症较少发生。但在机械通气患儿的上机、使用和撤机的整个护理过程中，患儿的病情观察、口腔护理、气道湿化，正确有效及时的吸痰、保持气道通畅等护理策略以及对新生儿病情发展的预见性还有待进一步提高。新生儿机械通气护理作为重症患儿抢救的重要组成部分，在新生儿护理工作中起着至关重要的作用，对提高重症新生儿抢救成功率有积极的意义。
4.2 撤机是机械通气最重要的环节也是治疗的最终目的，是一个恢复患儿的自主呼吸逐步减少呼吸支持时间直至完全脱离机械辅助通气的一个过程，影响撤机成功与否的因素较多。本组研究显示出生时体重、Apgar评分及肺部感染、败血症等以及撤机前患儿的生理指标、生命体征、营养状况及水、电解质、酸碱平衡、心理因素和疾病变化等诸多因素都可影响撤机效果。在撤机过程中一定要时刻注意这些影响因素，针对性地提高护理质量 ......
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