148例多囊卵巢综合征不孕患者诱导排卵治疗结果分折(2)
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参见附件。
1.2 材料：CC由上海衡山药业公司生产，国药准字H31021107，规格50mg/片。HCG为丽珠集团丽球制药厂生产，5000U/支，国药准字号H44020672 .
尿促性腺素(HMG)为丽珠集团丽珠制药厂生产，75IU/瓶。
Dexamethasone 0.75mg/片，每天2/3片。厂家为：天津天药药业，国药准字号H2020686GnRHa是由法国IPSEN PHARMA BIOTECH生产，进口注册证号H20030577，规格3.75mg 商品名：达菲林。
1.3治疗方法:A组：28例，于月经期或黄体期撤退出血第5天为开始信号，口服CC50～150mg/d治疗，连用6天后每天在超声监测卵泡发育，卵泡直径≥18mm时，肌注HCG5000～10000IU。注意事项：治疗期间每天测量基础体温，B超，必要时测定雌、孕激素含量。宫颈黏液是否达标，如拉丝状、清亮，羊齿状结晶。
B组：36例，于月经或黄体酮撤退性出血的第5天开始给予肌注HMG 150IU/d ， 6天后每天开始B超监测卵泡发育，直至卵泡直径≥18mm停用HMG 并用HCG 10000IU，诱发排卵， 24h内指导同房。用药期间应进行测定，如出现卵巢过度刺激应立即停止用药。
C组：38例，该组患者全部表现高雄激素血症，用药方法同A组，另于月经周期第一天时加服地塞米松0.5cm/d,临睡前服用.？
D组：48例，选择对象全部是PCOS高血糖血症及糖代谢异常者，OGTT(+)及餐后胰岛素大于150MU/L，用药方法同A组,于CC治疗前两月口服二甲双胍500MG,每日三次，餐前口服。
E组：8例。在月经周期的第二天肌注GnRHa一支，第五天开始肌注HMG75U/d，六天后B超检测卵泡大小，直径≥18CM时，肌注10000U的HCG，24小时内指导同房。注意要严格的定期的检测血雌激素和B超，当卵巢反应过度时，即刻停止注射促性腺激素，以终止刺激卵泡，以避免过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)。
所有的148例病人全部都有口服天然维生素E，每天1.0g，以期改善内膜薄的生理状况。
1.4统计学方法：应用SPSS/2.0统计软件进行数据录入和处理，差异比较采用卡方检验，P<0.05表示有统计学意义。
2 结果
各组治疗促排卵治疗后的排卵率汇总如表1：
从表中可以看出，C组的妊娠率明显高于A组，P<0.005，有统计学意义。但用药方法和费用并无太大差异；D组的妊娠率高于C组，P<0.05，有统计学意义；E组的妊娠率最高，但费用昂费，推广有一定难度。
3 讨论
克罗米芬(CC) 是传统的治疗PCOS药物，其化学结构与乙酚相似，具有雌激素作用和抗雌激素作用，可增加促卵泡素(FSH)和促黄体素(LH)的释放。CC并不直接刺激排卵，但引起一系列的激素变化，类似正常月经周期中的生理变化。但卵巢囊性增大是最常见的副作用(占14%)，囊肿常无症状，但在周期25～30天行盆腔检查容易辨认，停药2～4周自然消退。因此需要控制用药剂量。
HMG为绝经期妇女尿中提取精制的糖蛋白促进性腺激素，含卵泡刺激素和黄体生成素两种生物活性成分，两者的比值约为1。本研究中所采用的HMG为促性腺激素类，主要具有促卵泡生成素的作用，促进卵巢中卵泡发育成熟，并使子宫内膜增生。但用药不当易引起卵巢过度刺激综合征(OHSS)，表现为下腹不适或胀感、腹痛、恶心、呕吐，卵巢增大，严重者可致胸闷、气急、尿量减少、胞水、腹水，甚至卵泡囊肿破裂出血等。
据文献记摘，二甲双胍不但可以改善和治疗糖代谢异常，还可以增加机体对CC的敏感性，减少高雄激素状态，改善脂代谢紊乱，恢复排卵和正常月经。
本研究中效果最好的为采用达菲林促性腺激素联合治疗的方式，但用药期间易引起的主要副作用也为卵泡增多及过度刺激综合征(OHSS)，联合用药时不同的患者的卵巢对同一剂量的药物有不同的反应，所以要严格定期检测血雌激素和定期进行B超指导用药。
多囊卵巢综合征是育龄妇女无排卵不孕的重要原因之一，临床上常采用CC为首选药物，而由于多囊卵巢综合征患者存在的高雄激素在中枢及卵巢水平干扰CC的作用，使大约20%～40%的患者即使使用最大剂量仍无反应，另一方面CC竞争结合子宫内膜靶细胞雌激素受体阻断雌激素对内膜的刺激作用，使分泌期子宫内膜腺体发育不良，进而影响胚泡着床，导致CC治疗的排卵率高但妊娠率低，而采用HMG/HCG促排卵治疗可避免上述不足，而加用地塞米松，对高雄激素血症的PCOS患者，明显提高了妊娠成功率。给糖代谢异常的PCOS患者加用二甲双胍，可明显提高妊娠率。 由GnRHa参与的超促排卵治疗大大提高妊娠成功率。
但所有促排卵药物均可引起卵巢过度刺激综合征(OHSS)，其中以HMG最为多见，因此在超促排卵过程中一定要注意用量方式，预防OHSS的发生。HMG的应用可采用递减疗法，即开始剂量可用到150IU每日肌注至主卵泡发育达12CMC以上时，减为隔天一次，每次75IU直到卵泡发育成熟。
治疗期间，B组采用HMG用药治疗的38例病人中有10例出现了不同程度的过激症状，最严重者B超测到卵泡8.0CM，伴腹胀腹痛，无恶心、呕吐，呼吸困难，予以蛋白10G静注三天后很快缓解。
综上所述，在PCOS不孕症促排卵的治疗，治疗措施各不相同，也包括生活方式的调整、减轻体重；用克罗米芬治疗；用避孕药达英-35进行预治疗；促性腺激素治疗；用胰岛素增敏剂；二甲双胍等，如果所有的促排卵方法都失败，可采用腹腔镜下卵巢打孔术，最后可以采用辅助生育技术。对所有不孕患者都应制订高度个体化的孕治疗方案。
参考文献
[1] 曹泽毅主编，中华妇产科学。第2版，第四篇，第十四章
[2] 杨冬梓 主编：小儿与青春期妇科学。人民出版社，2003。11
[3] 罗丽兰 不孕不育[M].北京：人民卫生出版社，1998 ......
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