经尿道汽化电切术同期治疗前列腺增生合并膀胱癌24例临床分析
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【中图分类号】R635 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0242-02
我院自2009年9月～2011年4月，共同期经尿道汽化电切治疗前列腺增生合并膀胱癌患者24例，对其资料进行分析，探讨其临床疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料本组24例男性患者，平均年龄68.4( 61～82)岁。5例因尿频排尿困难就诊；2例因膀胱镜复查膀胱癌复发就诊；17例因无痛性全程肉眼血尿就诊,血尿时间为4d～3个月。术前经B超、螺旋CT及膀胱镜并活检等证实为膀胱癌并排除远处转移，肿瘤直径0.5～2.5cm,病理活检证实为膀胱移行细胞癌Ⅰ级17例,Ⅱ级5例,Ⅲ级2例，结合CT临床诊断为膀胱癌T1期19例, T2期5例。肛门指检：前列腺增生Ⅰ度增生3例，Ⅱ度18例，Ⅲ度3例；B超，螺旋CT及血清前列腺特异性抗原(PSA)检查排除前列腺癌。患者合并尿路感染5例，高血压6例，糖尿病2例，冠心病2例。在围手术期准备时，积极治疗尿路感染，控制血压≤160mmHg，血糖在5.6～11.2mmol/L,尿糖在+～++。对术前及术后2周的最大尿流率(Qmax)、国际前列腺症状评分(IPSS)及生活质量评分(QOL)，进行测评比较，术后随访观察12～36个月追踪疗效。
1.2手术方法患者均采用连续性硬膜外麻醉，取截石位，经尿道直视下插入膀胱镜观察肿瘤在膀胱内的位置、形态、大小、数目以及与双侧输尿管开口、膀胱颈口的关系，了解前列腺凸入膀胱的程度以及后尿道，精阜等标志及测量膀胱颈到精阜的距离。使用F25.6电切镜和铲式汽化切割电极。先行经尿道膀胱肿瘤电切术，无菌注射用水连续灌注，采用环状电极切割瘤体、蒂部直至浅肌层，用埃利克冲洗器将切除的肿瘤组织送病理学检查，换滚状电极汽化创面及距肿瘤2cm内的膀胱粘膜。然后用5%葡萄糖注射液连续灌注下行前列腺汽化电切术，先用铲状电极汽化切割前列腺,对残余焦化组织和精阜周围组织以环状电极修切, 常规将前列腺组织切除至包膜。冲吸出前列腺组织后，留置F22三腔气囊导尿管(气囊内注水30ml)，生理盐水常规持续膀胱冲洗2～3d。术后1周拔管前开始膀胱灌注，本组全部采用丝裂毒素C灌注，之后每周膀胱灌注化疗1次，连续8次，然后每月1次，持续1年并随访观察。
2结果
该组24例患者手术过程均顺利，手术时间为50～120min，平均手术时间70min。术后24-48h停止膀胱冲洗，5～7d拔除气囊导尿管，术后一周开始膀胱灌注化疗药物。均无电切综合征出现，无输血患者，围手术期无严重内科并发症出现。拔除尿管后，所有患者排尿顺畅，无严重血尿，1例患者出现暂时性尿失禁，2～4d恢复。1例术后7～10d 出现尿道外口狭窄，经定期尿道扩张治愈。
术后2周复查Qmax、IPSS及QOL，并与术前比较，经t检验，有统计学差异，较术前明显改善。结果如下。
术后结合病理标本对24例膀胱移行细胞癌进行分期，Ⅰ级17例,Ⅱ级5例,Ⅲ级2例，结合CT临床诊断为膀胱癌T1期19例, T2期5例。 术后随访期间出现6例膀胱癌复发，复发时间平均为术后8.3(6～12)个月，复发部位均未种植在前列腺窝及尿道。
复发患者再次经尿道膀胱肿瘤汽化电切术，病理分级未增加。再次术后随访中仍有4例出现原位复发，尊重患者意愿仍行尿道膀胱肿瘤汽化电切+膀胱灌注化疗，目前随访中。
3讨论
前列腺增生所致尿路梗阻延长了尿液中化学致癌质与尿路上皮细胞接触的时间，易合并膀胱感染及结石形成，可增加患膀胱癌的危险性[1]。有研究报道，我国老年男性膀胱癌并前列腺增生发病率高达7%[2]，而目前经尿道前列腺汽化电切术已成为治疗浅表膀胱肿瘤的主要手段[3]。
本次研究表明，合并有前列腺增生的膀胱癌患者经尿道汽化电切术同期治疗也取得了理想效果。同期手术主要顾忌前列腺窝的肿瘤种植。国外有学者认为[4]，膀胱肿瘤对于此类患者的尿道复发最常见于后尿道，其原因可能是与后尿道的解剖结构有关而致药物不能达到后尿道。因此，建议电切膀胱肿瘤时一并切除前列腺，可有效降低后尿道肿瘤的复发率。本组有6例术后复发，但复发部位均不在前列腺窝或后尿道，因此我们认为同期经尿道汽化电切前列腺并未增加膀胱癌种植前列腺窝及后尿道的概率。国内某些报告甚至认为同期经尿道汽化电切治疗膀胱癌合并前列腺增生不但不会增加膀胱癌在前列腺窝及后尿道的种植概率,还可能因为解除后尿道梗阻，使膀胱癌复发率下降[5]。通过本次研究，我们认为，只要选择适当患者，注意术中细节，确实是可以实现减少膀胱癌种植机会这一效果的。例如应尽量选择前列腺轻中度增生，膀胱癌T2 期以前的患者；避免电切综合征的出现，预防合并内科疾病患者严重并发症的出现，减轻手术对患者的打击；应由腔内操作技术熟练、经验丰富的医师施行此类手术；在行膀胱肿瘤电切时，使用低渗的无菌注射用水灌注，采用环状电极尽可能完整地切割瘤体，切除后及时将切除的肿瘤组织冲洗出来，再用换滚状电极汽化创面，产生3～4mm的组织汽化层，减少局部血液供应，使肿瘤组织不易粘附种植；行前列腺汽化电切后，尽可能把前列腺窝及后尿道表面修切平整，使肿瘤组织不易粘附种植；尽早拔除尿管,尽早行首次膀胱灌注化疗等。对病理分级高,但局部浸润较浅的患者来讲,如果身体条件不能耐受膀胱癌根治, 虽然肿瘤的复发机会大, 只要未出现周围组织浸润或远处转移,综上所述，同期经尿道汽化电切治疗膀胱癌合并前列腺增生的治疗方法可以根据患者具体病情进行选择使用，在注意手术细节的前提下，此疗法并不增加前列腺窝种植转移机会，并且创伤小、出血少、患者依从性好，术后康复快，患者生活质量提高明显，是较为理想的手术方案，可以在临床工作中继续总结和开展。
参考文献
[1]吴阶平. 泌尿外科学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2004. 938-938
[2] 刘尚莹, 蔡邦联, 张泓. 膀胱癌与良性前列腺增生同期经尿道电切术(16例报告)[J] ......
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