小儿呼吸机相关性肺炎病原菌及药物敏感性探讨
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【摘要】目的:分析小儿呼吸机相关性肺炎(VAP)的主要病原菌及药敏性情况。方法:回顾性分析机械通气t>48 h，发生VAP的71例患儿气管插管下取痰作细菌培养和药敏试验。结果:71例VAP患儿取标本l48份检出病原菌86株，革兰氏阴性菌占76.7%。其中肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、不动产杆菌为主要病原菌，近年金葡菌也成为感染主要病原菌。前三者对泰能及环丙沙星敏感，后者对万古霉素敏感，对泰能较敏感。结论 革兰氏阴性菌是小儿机械通气相关性肺炎的主要病原菌，近年金葡菌感染有增多趋势，而VAP病原菌耐药性多，应根据药敏试验选择抗生素积极防治。
【关键词】儿童呼吸机相关性肺炎病原菌;药敏性
【中图分类号】R985 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0261-02
随着机械通气在临床上的广泛应用，由机械通气所导致的并发症也明显增高，其中呼吸机相关性肺炎(VAP)为严重并发症之一。我院自2007年1月至2010年12月进行机械通气>48h的l33例患儿中并发VAP 71例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 l33例患儿中男75例，女48例，其中新生儿96例，其他37例。机械通气时间均超过48 h，其中符合呼吸机相关性肺炎诊断条件71例。
1.2 方法 所有患儿使用经口气管插管，机械通气时间48～72 h以后每2～3天用一次性吸痰管和容器从气管插管内采集下呼吸道分泌物，在患儿拔管或换管时采集管内顶端的分泌物，对标本培养及行药敏试验。
1.3 VAP的诊断依据[1-2] ①因非肺部感染性病变和原有肺部感染性病变行机械通气，治疗48 h后，气道分泌物培养阳性或出现新的病原菌。②x线出现新的浸润阴影，伴有肺部增多的啰音。③临床出现发热，WBC>10.0×109/L。合乎上述3项标准者诊断为VAP。
1.4 统计学方法采用x2检验及秩和检验。
2 结果
71例患儿气管插管下取痰标本l48份，每份标本都按时间进行分组，共培养阳性菌株86株，阳性率58.1%。其中革兰阴性菌66株，占76.7%，菌种分布情况见表1。
以每年1～12月为一组，呼吸机相关性肺炎感染细菌前6位每年分布情况见表2。肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌一直是我院VAP的主要病原菌，但2009年起铜绿假单胞分离率降低，金葡菌感染率增多。小儿呼吸机相关性肺炎感染前4位病原菌药敏试验结果见表3。
3 讨论
VAP是指在气管机械通气48 h后所发生的院内肺部感染，它是一种严重影响机械通气患儿治疗预后的并发症。国外报道VAP在ICU的发生率为21%～77%，病死率可高达50%～71%[3]，因此，应积极寻找VAP病原菌，根据药敏试验选择抗生素，提高治愈率。
目前认为机械通气条件下，小儿咽或胃肠道细菌或吸入和定植，是导致革兰氏阴性病原菌占优势的主要原因[4].本组呼吸道分泌物细菌培养也以革兰氏阴性杆菌为主，细菌主要为肺炎克雷伯杆菌，铜绿假单胞杆菌，不动产杆菌；另铜绿假单胞菌也可来自于ICU的仪器设备。因此，加强对ICU的环境和仪器设备消毒可减少铜绿假单胞菌感染机会。值得注意的是葡萄球菌定殖率近年增加，近2年已占定殖菌第3位，与国外报道相同[5]。
药敏结果表明，氨苄青霉素、庆大霉素、第一代和第二代头孢菌素对革兰阴性杆菌的耐药性很高，已不适合为基础药物。肺炎克雷伯杆菌对泰能和环丙沙星敏感；铜绿假单胞菌对泰能、环丙沙星敏感，对阿米卡星及氧哌嗪青霉素较敏感；不动产杆菌对环丙沙星和泰能敏感；金葡菌对万古霉素敏感，对泰能较敏感。由于耐药菌的大量出现，对我们医务人员来言应合理选择抗生素，尽量避免无依据的经验用药。本组资料显示，进行呼吸道分泌物细菌培养，可增加选择抗生素准确率。目前国外已展开了保护性黏膜刷(PSB)和支气管肺泡灌洗(sAL)的定量细菌培养，对提高VAP的病原学诊断的准确性提供了有效方法。
因VAP治疗有一定困难病死率较高，常导致机械通气治疗的失败，加强预防措施是减少VAP发生的关键。①加强ICU的医护人员培训，严格操作。②加强呼吸机管理，在原发病控制下及时撤机。③根据药敏试验选择抗生素治疗。④加强支持治疗，预防性使用IVIG等。总之，减少VAP发生的关键在于提高对VAP的认识，从而提高机械通气的治疗成功率。
参考文献
[1] 蔡少华，张进川，钱桂生.呼吸机相关肺炎的诊断研究进展.中国危重病急救医学，2007，12(9)：566
[2] 刘朝晖，赵子文，熊剑辉，等.呼吸机相关肺炎病原学与临床分析.中华内科杂志，2005 ......
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