现场系统急救对重型脑出血患者预后的影响
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【摘要】目的:探讨现场系统急救对重型脑出血预后的影响。方法:2008年1月～2011年5月我院出诊重型脑出血患者共78例，将家属同意就地抢救的22例患者设为现场系统急救组，家属要求立即转送的56例患者设为一般转运组，现场系统急救组给予就地急救，待病情稳定再转送医院治疗，一般转运组患者立即转送医院抢救；观察两组1周内死亡率和神经功能缺损评分情况。结果 现场系统急救组1周内死亡率明显低于一般转运组(P<0.05)，治疗后1周的神经能缺损改善明显优于一般转运组(P<0.05)。结论:现场系统急救能有效降低重型脑出血的死亡率，改善预后。
【关键词】现场系统急救；重型脑出血；死亡率；神经功能缺损
【中图分类号】R625 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0040-02
重症脑出血是院前急救中的常见病。其发病特点为起病急且进展快、病情危重、病死率高、预后差。发病初期如盲目搬运和不当处理，可加大出血量，直接影响患者的预后，造成严重的后遗症甚至死亡。如何选择正确的救护方式，阻止疾病发展, 降低病死率，改善预后，值得医护人员高度重视。本文通过比较不同院前救护方式对重型脑出血患者预后的影响，探讨有效的院前救护方案，以期为院前救护提供合理的治疗策略。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2008年1月～2011年5月我院急诊科出诊的重型脑出血患者78例进行分析，均为本县城内居住，年龄38～65岁。重型脑出血的诊断：目前尚无院前诊断标准，参照院内诊断标准[1]，依靠病史、症状及体征做出初步诊断，入院后经过颅脑CT检查确诊。高血压或脑动脉硬化患者在活动中突发头痛、血压骤升；起病急、昏迷快而深，有瞳孔和肌力的改变，有大小便失禁或颈项强直等症状。所有患者均为发病后未被搬动的患者。排除标准：曾患脑血管疾病并遗留严重后遗症等不具有可比性者。将家属同意现场系统急救的22例患者设为现场系统急救组，家属要求立即转送的56例患者设为一般转运组。两组患者临床资料经统计学处理差异无显著性，具有可比性。见表1。
1.2 方法：
1.2.1 现场系统急救组接到呼救电话后，急救人员于15min内赶到现场，快速询问病史进行体格检查，做出初步诊断后，征得家属同意，立即进行现场系统急救，待症状缓解，度过急性出血期后方转送医院。现场系统急救方法：①止血: 立止血1kU静推；雷尼替丁150mg/次预防应激性溃疡。②降颅内压：20%甘露醇125mL加地塞米松20mg快速静滴，速尿20-40mg静脉注射，1次/4h，两者交替使用；并抬高头部30o。③调整血压：血压大于220mmHg/100mmHg时给予心痛定20mg碾粉舌下溶化或利血平1mg肌注，同时用硫酸镁25g加入0.9%氯化钠100mL静滴。④保护脑细胞：给予冰袋头部降温、吸氧。⑤加强护理：插尿管并留置，严密观察T、P、R、BP、瞳孔及意识的变化，保持呼吸道畅，取侧卧位，及时清除口腔内呕吐物。⑥平稳转送：病情稳定后，将患者转送我院神经内科治疗，先将患者轻轻移到被褥上，再以多人提拿被褥两侧将患者搬至担架上，下楼时保持头高脚低，禁止头低脚高，转运过程中注意防震。
1.2.2 一般转运组接到呼救电话后，急救人员于15min内赶到现场，快速询问病史进行体格检查，做出初步诊断后，迅速将患者抬上救护车转送我院急诊科抢救，转送过程中给予吸氧、用20%甘露醇125mL加地塞米松20mg快速静滴以降低颅内压；病情稳定后转神经内科治疗。
1.3 评价指标①观察两组1周内的死亡情况。②治疗后1周采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIH stroke scale, NIHSS)[2]评估两组神经功能缺损情况。
1.4 统计学处理所得数据用SPSS统计软包进行分析，计量资料用t检验，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组1周内死亡率的比较 现场系统急救组死亡6例，死亡率为27.27%；一般转运组死亡33例，死亡率为58.93%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2
2.2 两组神经功能缺损评分情况比较 发病时两组神经功能缺损评分比较差异不显著，无统计学意义(P>0.05)；治疗后1周现场急救组患者的神经功能缺损明显低于对照组(P<0.05)。见表3
3 讨论
3.1 重型脑出血患者进行现场系统急救的必要性和有效性 近年来随着我国国民经济的发展、人民群众生活水平的提高以及人口的老龄化，脑出血的发病率也在逐年上升，据统计每年新发病率为(60~80)/10万[3]，死于脑出血的患者日益增多，在死亡患者中，重型脑出血占大多数。重型脑出血的起病急、病情凶险、病死率高、预后差，在发病初期存在着严重的活动性出血，如果盲目搬动和不当处理，可致颅内出血量加大，加重脑水肿，引起颅内压增高，形成脑疝，压迫脑干，从而加速患者的死亡[4]。故强调急性发作期应就地抢救，不宜搬动，以防加重出血[5]。在患者发病的第一时间段里，得到及时有效的止血、调整血压、降低颅内压等救治，可以使颅内出血量得以控制，从而降低死亡率，改善患者的预后。因此，对重型脑出血患者进行现场系统急救是很有必要的。本研究中在征得患者家属同意的情况下，对22例重症脑出血患者进行现场系统急救，待病情平稳后再行转运，其1周内的死亡率明显低于一般转运组(P<0.05)，治疗后1周的神经功能缺损的改善明显优于一般转运组(P<0.05)， 差异均具有统计学意义。说明对重型脑出血患者进行现场系统急救，对减低死亡率，改善预后有重要的意义。
3.2 现场系统急救引发的思考 改革开放以来，我国的急救医疗得到了快速地发展，各中、小城市都相继建立了不同规模的院前急救中心，但县级仍由医院急诊科承担院前急救工作。从本文结果中可以看出，现场系统急救能有效减低重型脑出血患者的死亡率和改善预后，但文中研究对象只针对居住县城内的患者，事实上县级医院的院前急救多数面向广大农村地区，地广路险, 医疗资源匮乏，装备不足，急救半径大，无专业的院前急救人员，急救能力有待提高，导致现场急救无法有效开展，往往使患者失去了最佳的抢救时机。同时从本文结果看，有56例患者家属要求发病后立即转送医院，究其原因，一是对现场急救设备和技术不信任，二是对现场急救的认识不足，认为只有快速将患者运送到医院其生命才得到保障。因此，建议政府、卫生行政主管部门给予高度重视，加大投入的力度，建立完善的急救网络，将各乡镇卫生院及村卫生室纳入急救网络，若遇到偏远地区的呼救可通知当地急救分站先赶赴现场处理并反馈信息，同时县急救中心出动救护力量，这样能缩短患者的等待时间，减少伤残和死亡[6]。定期组织对急救人员进行院前急救知识和技能的培训。同时加强对公民进行急救知识的宣传力度，尤其是农村偏远山区居民健康教育、急救知识、技术的培训，以提高他们对急救知识的认识。
参考文献
[1] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经杂志,1996,29(6):381 ......
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