胸腔镜联合闭式引流术并胸腔内注药联合治疗难治性结核性胸膜炎疗效观察(2)
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参见附件。
1.3.2 次要疗效判定标准：胸腔镜操作后至治疗达到预期目标胸腔闭式引流管拔管时间。
2结果
2.1镜下表现(见附图)(1)胸膜腔内多发网格状、片状、膜状粘连带，可见大小不等网状包裹；(2)脏，壁层胸膜充血、水肿，增厚，附着大量纤维模样物质，易大片撕脱；(3)脏、壁层胸膜粘连，肺、膈肌活动度受限。见图1～6。
2.2病理诊断结果：术后病理63例均报炎性坏死及肉芽肿，病理支持结核。
2.3主要疗效指标：术后1个月复查胸部CT及B超，按表1方法再次评分，结果见表2。结果显示所有患者胸腔包裹阴影范围显著缩小或完全消失，肺明显复张。63例患者治疗均达到较理想疗效，治愈54例。
2.4 次要疗效指标：
①胸腔镜操作后至治疗达到预期目标胸腔闭式引流管拔管时间：评分为2的16人，其中13人在胸腔镜操作后4日拔管，3人在操作后6日拔管；评分为3的34人，其中26人在胸腔镜操作后4日拔管，7人在操作后6日拔管；评分为4的13人，其中10人在胸腔镜操作后6日拔管，2人在操作后8日拔管,1人在操作后10日拔管；拔管时间与患者术前评分显著相关，术前评分越低的患者，拔管时间越短。
3讨论
使用内科胸腔镜诊治胸膜疾病是一种安全、有效的方法，目前主要用于原因不明胸腔积液的诊断，由于内科胸腔镜前段有可弯曲部，因此，可观察的范围及角度都显著增大，且创伤小[2-3]。国内已有报道使用内科胸腔镜对部分胸膜疾病如气胸、脓胸等进行镜下治疗，均取得了较好的疗效[4]；胸腔闭式引流术临床多用于气胸及恶性胸腔积液的治疗[5]，对于胸腔闭式引流在结核性胸膜炎中的治疗作用尚有争议，部分即便在早期治疗，也因积液分隔而治疗效果欠佳；尿激酶胸腔内灌注溶解肥厚、粘连的胸膜已是临床较常用的一种有效的治疗结核性胸膜炎的手段，临床常用的方法为胸腔穿刺后胸腔内灌药，2-3日后再次胸穿抽液，根据需要进行重复操作，其缺点是需要反复进行胸穿操作[6]。胸腔镜下进行治疗是近几年才出现的新手段，而闭式引流术以及胸腔灌注尿激酶治疗结核性胸膜炎已使用较多，我们将内科胸腔镜、持续的胸腔闭式引流以及胸腔灌注药物3种有效的治疗方法相结合，用于治疗难治性的包裹性的结核性胸腔积液。本组病例均为院外反复胸穿治疗，且治疗时间超过2月以上的患者。首先在直视下对粘连带进行清除，松解、打开包裹的腔隙，尽可能在镜下吸引干净可见的胸腔积液，并清除坏死的组织，剥脱肥厚的胸膜，以利肺复张，胸腔镜处理后采取胸腔灌注尿激酶及异烟肼并持续引流的方式以加强胸腔镜的操作疗效并对残余的纤维素进行溶解，达到治疗目的。63例患者经过以上治疗措施，均取得了满意的治疗效果。疗效明显优于以往进行闭式引流或胸腔注药治疗的效果(由于该组病例均为病程时间较长者，胸腔积液包裹、粘连较重，行胸腔闭式引流难以达到治疗目，单纯注药需要反复操作，给患者带来痛苦和不便)，以及反复进行胸腔镜下治疗者(反复操作不仅创伤增加，而且显著增加了患者的经济负担)，并且显著缩短了住院时间。本组病例中从胸腔镜操作到闭式引流管拔管最长时间为10日，该时间显著较一般结核性胸膜炎的胸腔穿刺治疗时间段，且因治疗彻底，愈后好。内科胸腔镜在局部麻醉下即可进行，其创伤程度与胸腔闭式引流相近。本组63例患者均耐受良好，术中心电监测，患者的呼吸、血压、血氧饱和度均无明显异常。主要不良反应术后切开部位疼痛，一般可耐受，无需进一步特殊处理，未发现其他严重不良反应。根据患者病史发现，胸膜粘连程度与病史长短明显相关，与患者患病后就诊时间明显相关，就诊较早者，胸膜粘连程度相对较轻，包裹腔内粘连带及纤维膜相对松软，容易剥脱及清理。而未及时就诊延误诊治者，首次抽液时就已发现胸水粘稠、分隔者，镜下可见较厚的纤维膜，质地较硬，活检钳钳夹后不变形，因此治疗困难。本组病例治疗前评分为2-3分的患者其有效率高于4分患者，且治疗周期亦较4分者短，根据此63例患者治疗情况，我们建议结核性胸膜炎患者在治疗初期即可采取彻底引流的方法，可较快改善症状并缩短住院治疗周期，对患者的愈后有较好的治疗价值。由于胸腔镜治疗后仍留有盲区，因此在术后采取胸腔冲洗、注药并持续引流的方法，其效果要较单纯的胸腔镜治疗为好。
总之，通过以上63例难治性结核性包裹积液患者临床资料的回顾性分析，提示内科胸腔镜联合胸腔闭式引流术以及胸腔灌注药物的方法是一种有效的治疗结核性包裹性胸腔积液的手段，具有安全、有效、损伤小特点，并可显著减轻患者的经济负担，对于缩短住院疗程有着重要的临床价值，值得临床推广应用。
参考文献
[1] Zhu Z，Donnelly E，Dikensoy O，et al.Efficacy of ultrasound in the diagnosis of pleurodesis in rabbits. Chest，2005，128：934-939.
[2] 陈永倬，程宏宁，占洁坚，等. 内科胸腔镜对胸腔积液的诊断价值. 南方医科大学学报.2010；30(9):2202-2204.
[3] 金发光, 李王平，傅恩清，谢永宏，南岩东，穆德广，王琰. 内科胸腔镜在原因不明胸腔积液诊断中的价值及安全性评价. 中华肺部疾病杂志(电子版).2011;3(2): 9-11
[4] 罗黎明.经内科胸腔镜局部注射粘合剂治疗难治性气胸. 中国实用医药.2010; 5(27): 89-90 ......
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