胃原发性淋巴瘤的影像学诊断(2)
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气钡双重造影除早期病例肿块局限于胃粘膜下外，但大部分患者可以清楚地显示腔内病变的大小、形态、范围及胃壁、胃蠕动的情况，同时还能显示胃壁黏膜结构。CT扫描是气钡双重造影有效的补充，它可以观察胃肠壁受累的程度、范围、有无淋巴结转移以及判断肿瘤的TNM分期等。
3.2 胃原发性淋巴瘤的气钡双重造影表现:
胃原发性淋巴瘤常累及胃窦、胃体、胃底、或两者或三者兼之，但通常以胃窦多见。UGI表现增生型、溃疡型、浸润型。
3.2.1 增生型：以单发黏膜下结节者最常见，本组中增生型占9例，为45%，表现为单个充盈缺损，最大直径达8.0cm，呈分叶形或不规则状，可伴有大而深的溃疡或浅糜烂，形成“牛眼”征或“靶”征，边界清楚，周围黏膜皱襞破坏中断或受压推移；而多发黏膜下结节者则表现为卵石样或不规则充盈缺损，结节大小形态边缘均不同，直径最大不超过1.5cm，可伴有多发溃疡或糜烂，本组有6例，占30%，胃小区常增大，黏膜皱襞破坏中断。
3.2.2 溃疡型：单发溃疡者，本组有3例，占15%，常表现为巨大不规则龛影，龛影位于腔内，胃轮廓线清晰，龛影周围呈环行隆起，少数可表现为典型的半月综合征。多发溃疡者，本组有2例，占10%，通常伴随增生型或浸润型同时存在，表现为多个大小不等的不规则龛影，边界欠清晰。
3.2.3 浸润型：通常伴发多发黏膜下结节和溃疡型同时存在，表现为胃壁弥漫性或局限性增厚，黏膜皱襞粗大紊乱、中断破坏。本组中，黏膜下结节为胃原发性淋巴瘤上消化道气钡双重造影最常见的表现，占75%。由于胃原发性淋巴瘤的淋巴细胞增殖和浸润，而无正常细胞破坏及成纤维反应，本组7例虽有胃腔变形狭窄，胃壁僵硬，但是胃蠕动始终存在，仅有胃蠕动减弱，可与浸润型胃癌鉴别。另外，由于肿瘤破坏胃壁全层且无明显纤维组织增生，故穿孔机会较多。本组中有1例单个巨大溃疡手术中发现穿孔，并与腹壁粘连。
3.3 胃原发性淋巴瘤的CT表现
3.3.1 弥漫性或局限性胃壁增厚，平均可达4-5cm，胃腔变小，增厚的胃壁密度均匀，增强后强化一致，其强化程度较皮革样胃癌CT值低10-20HU。一些CT征象高度提示淋巴瘤，如胃壁厚度超过1.0cm，且向外周累及大部或全部胃壁。幽门多呈扩张状态，而很少梗阻。胃壁内、外缘均不整，内缘受侵使胃腔变形、变小，但胃壁尚具有一定的柔软性。
3.3.2 腔内肿块，平扫CT值约为20-45HU，其内无液化或坏死区，增强后动脉期明显均匀强化，静脉期强化程度减低。肿块外缘呈分叶状或不规则，边缘光滑锐利。
3.3.3 溃疡，较少见。胃原发性淋巴瘤病变通常起源于胃黏膜下，胃黏膜一般正常，累及较晚，淋巴瘤的溃疡一般较浅，CT检查一般很难发现。
3.3.4 淋巴腺病，表现为多处淋巴结转移，较少侵及邻近器官及远处转移。常见如幽门上下淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、肠系膜淋巴结、肝脏及肝门淋巴结、小网膜及大网膜等。
胃原发性淋巴瘤胃周脂肪间隙大多存在，如果胃周围脂肪间隙消失则提示邻近器官受侵。本组4例CT检查有3例胃周脂肪间隙欠清晰，手术中均发现有程度不等淋巴结转移或邻近器官转移，这就有赖于CT平扫及增强检查。由此可见，掌握胃原发性淋巴瘤常见的转移途径及适当的CT增强扫描技术十分重要，对肿瘤的TNM分期及临床治疗起着指导作用。
3.4 胃原发性淋巴瘤的鉴别诊断:
胃原发性淋巴瘤的非特异性影像学表现容易和胃癌、胃炎等疾病混淆。起源于深层淋巴组织的淋巴瘤主要促进黏膜下层肿瘤的生长，结缔组织增生很少见。因此，光滑增粗的黏膜皱襞轻度纠集是淋巴瘤黏膜下层的特征性表现，且溃疡边缘模糊并较少结缔组织增生、多发病灶均提示早期淋巴瘤。有学者认为83%病例侵犯胃的两个以上区域，甚至可越过幽门侵犯十二指肠为其特殊征象，为鉴别胃癌的又一特征性表现。当胃癌表现为弥漫性黏膜皱襞增厚时，通常胃壁僵硬，胃腔狭窄；而淋巴瘤的胃壁柔软，即使弥漫性黏膜皱襞增厚，胃腔很少狭窄。CT检查中胃壁增厚、胃周脂肪间隙存在在淋巴瘤中比胃癌更常见。且淋巴结转移可以扩展至肾静脉以下水平却无肾周腺病表现，这在胃癌中没有。此外，淋巴瘤中淋巴结通常比在胃癌中大。溃疡的存在有助于区分胃原发性淋巴瘤和幽门螺旋杆菌感染性胃炎。
总之，影像学检查，特别是UGI以及CT检查是胃肠道淋巴瘤诊断定性及定位最基本和最重要的手段，也是指导活检的重要依据，影像学检查对于胃肠道淋巴瘤的早期诊断具有重要意义。
参考文献
[1] 冯莉娟,张国平,胡忠良,邹益友,陈凤英,张桂英,唐丽安. 81例原发性胃肠道淋巴瘤的诊疗分析(英文)[J]. 中南大学学报(医学版), 2009,(07) .
[2] Hossain FS，Koak Y，Khan FH.Primary gastric Hodgkin'S lymphoma ......
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