浅谈评判性思维在无创正压通气治疗120例COPD伴呼吸衰竭患者的疗效观察与护理体会
 |
| 第1页 |
参见附件。
【摘要】目的：结合评判性思维的理论要求，探讨无创正压通气在治疗COPD合并呼衰患者中的疗效情况。方法：以评判性思维为方法论，笔者收集我院2008年5月至2011年5月呼吸内科共120例COPD合并呼衰患者，随机分为对照组(53例)和治疗组(67例)，对照组接受一般药物治疗，治疗组在对照组之上采用BIPAP模式行无创正压通气治疗。所有数据用x±S表示，两组间比较行F检验和均数间q检验，治疗组和对照组之间比较采用非参数配对t检验，比率的比较采用x2检验及卡方确切概率检验。结果：行SPSS 16.0统计学处理后，治疗组示NIPPV治疗后2～3 h及24 h血气分析，PaCO2、PaO2、pH值等及气管插管率、住院时间均较入院时改善，治疗组有效病例临床生理指标优于对照组，差异有统计学意义(t=2.05，P<0.05)。结论：运用评判性思维在BIPAP模式行无创正压通气治疗COPD伴呼衰，可迅速改善患者血气情况，减少气管插管率与住院时间等，具有较大的临床应用价值。
【关键词】评判性思维；无创正压通气；COPD伴呼衰；疗效观察
【中图分类号】R332 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0049-02
评判性思维(critical thinking)是指个体在复杂的临床情境中，能灵活运用已有知识与经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，并作出合理判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够正确进行取舍[1]。这种有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程，可以让医护人员更好地认识无创正压通气相较以前有创通气，在治疗COPD伴呼衰患者方面具有副作用小，疗效好，可依从性好的优点[3]。现论述如下，以期为其以后开展进一步的临床研究提供理论依据和价值参考。
1 评判性运用EBM
在有目的地判断EBM的同时，认识到其是以遵循科学证据为前提，为临床在诊断、治疗、预防疾病的发生，患者的康复和预后等方面通过各种方法和技术寻找最新、最有效、最有力的科学证据并选择最佳治疗方案[2]。呼吸内科医护人员通过在网上各种有效搜索引擎工具进行有效的文献检索，并对其真伪行适时评价和分析，已达到最适诊断方法与辅助检查，最安全有效的治疗方案，并确切评估患者治疗效果和预后。网络EBM已成为医护人员方便查找医学证据和资料的重要网络资源库，它包括临床实践指南数据库等众多的EBM资源[2]。呼吸内科医护人员可根据其病情变化和个体差异，以临床对象为着力点，用评判性思维来指导疾病诊疗。
2 评判性反思与诊断
2.1 临床资料:通过收集我院2008年5月至2011年5月呼吸内科共120例COPD伴呼衰患者，随机分为对照组(53例)和治疗组(67例)，其中男78例，女42例。
2.2 诊断标准:依评判性思维所确定的临床诊断问题，需满足以下诊断标准：①参照1997年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊治规范(草案)中关于COPD的定义[3]。②依据病史、体检结果、X线胸片或CT等确诊C0PD属急性发作，且PaO2≤7.98 kPa，PaCO2≥6.65kPa等。如若存在以下条件之一者，依据合理判断所确定问题，以下情况需予排除：①拒绝接受无创正压通气；②GCS<8分；③有气胸或纵隔气肿；④呼吸停止；⑤严重心律失常；⑥严重脏器功能不全；⑦严重腹胀、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手术患者；⑧颜面部损伤或畸形等[4]。
3 评判资料及统计学处理
3.1 评判资料:针对COPD伴呼衰，评判性思维要求按照EBM检索原则，确定检索词，分别检索与COPD伴呼衰有密切相关的二次文献数据库或原始文献数据库。对检索的资料行RCT系统评价或单个大样本的Ia级证据评价，必要时对筛选出的资料特别是与COPD伴呼衰的临床问题有密切相关，在有目的地自我调控性中判断、反思、推理其临床病变过程中进行Meta分析，以确定并检测检索结果。
3.2 统计学处理:
3.2.1 分组:用随机数字表法将入选病例按入院先后顺序随机分为：对照组(53例)，平均年龄(62.8±7.9)岁，平均病程(14.9±5.1)年；治疗组(67例)，平均年龄(65.7±6.8)岁，平均病程(14.1±6.7)年。入院后均检查血常规、血气、血生化、X线胸片、ECG及肺功能等。两组患者治疗前的血气、呼吸频率及HR情况差异无统计学意义(P>0.05)。
3.2.2 方法与结果:统计学方法采用SPSS 16.0统计软件，所有数据用X±S表示，两组间比较行方差分析和均数间q检验，治疗组和对照组之间比较采用非参数配对t检验，比率的比较采用卡方检验及卡方确切概率检验，治疗组有效病例临床生理指标优于对照组，差异有统计学意义(t=2.05，P<0.05)。见表1。
4 评判最佳证据
4.1 治疗方法 当获得最佳证据时需对最后的评估情况汇总，制定科学诊疗措施，使得每一项措施有坚实的理论依据应用于临床。对照组给予常规综合治疗，包括抗感染、祛痰、平喘、呼吸兴奋剂等药物，并注意维持水、电解质平衡和营养支持。氧疗采用鼻导管低流量(1～2L/min)吸氧，监测Bp、呼吸频率、外周血氧饱和度及ECG变化情况。治疗组在常规治疗基础上同时应用ZS-MZ-A型纽氏随弃式胶面膜通气面罩以BIPAP模式行无创正压通气，设置参数为：通气模式S/F；备用呼吸频率16～20次/rain；IPAP自始气道正压(0.78kPa)逐渐增加，在30 min内升至1.37～2.35kPa；EPAP值0.19～0.59kPa；根据外周血氧饱和度调节氧流量(通常4～6L/min)使外周血氧饱和度大于90%[5] [6] [7]。无创通气时间：第1d累积时间不短于20 h，以后根据病情逐渐减少通气时间，至少连用3~6d。
4.2 治疗标准：根据评判性思维分析证据资料，气管插管与机械通气治疗标准为：①pH<7.25，且治疗中PaCO2进行性上升，或低氧难以纠正(充分氧疗后PaO2<5.99 kPa)；②严重意识障碍，GCS<8分；③呼吸或心跳停止；④呼吸抑制(呼吸频率<8次/min)或者严重呼吸困难(呼吸频率>40次/min)。
4.3 疗效观察：评判性思维为COPD合并呼衰患者的疗效观察可提供重要思维方法。观察患者呼吸频率、外周血氧饱和度、P、HP、呼吸困难等症状和体征变化，记录入院时、治疗2～3 h及24 h后动脉血气分析情况及住院时间、气管插管率、病死率，采用统一气管插管标准及理论出院标准。当患者症状与体征明显改善以及动脉血气分析都稳定在48 h以上，肺部感染完全控制，WBC计数恢复正常，其他脏器功能稳定则可判定临床痊愈，可准予出院。
5 评判疗效
通过评判性思维行临床实践，遵循证据资料治疗COPD伴呼衰，观察患者病情是否缓解。经BIPAP模式行无创正压通气治疗后，PaCO2显著下降，PaO2增加，pH值改善；呼吸频率在行BIPAPS/T30呼吸机后2～3 h及24 h均较通气前明显改善(P<0 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2965kb)。