浅谈慢性心力衰竭患者的康复管理(1)
【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)01-0031-03
【摘要】慢性心力衰竭(CHF)是多种心血管疾病终末期的共同转归，临床症状重，死亡率高，给个人及社会造成重大负担。虽然CHF的药物及非药物治疗已有长足的发展，但许多心力衰竭患者没有获得最佳的疾病控制，医护人员对CHF患者进行有效的康复教育管理，并切实贯彻到日常生活中去，以提高CHF患者的治疗效果。
【关键词】心力衰竭；心脏康复；自我护理
目前，心力衰竭(CHF)发病率在升高，这与人口老龄化、冠心病诊疗水平提高、患者存活时间延长有关，心力衰竭(HF)已成为严重影响公众健康的心血管疾病。据统计，我国成人心力衰竭的患病率为0.9%，其中男为0.7%，女为1.0%。按此推算，我国35~74岁的成人中约有400万心衰患者[1]，约59%的男性和45%的女性患者在首发症状5年内死亡[2]。
, 百拇医药
心脏康复在发达国家已开展多年，作为心血管疾病的二级预防，对改善生活质量有益，可适用于心衰患者[3]。心脏康复是一种理想的、全面性的疾病干预治疗方式，它涉及医疗、心理和行为等多个层面的相互作用，培养HF患者的自我护理能力，让患者主动调节生活习惯，参与疾病的自我管理。
1 康复管理的必要性
心力衰竭具有高住院率和高死亡率的特征：HF是65岁以上患者最常见的住院原因[4]。美国目前已经有500万左右的CHF患者，而每年还有超过55万的新增患者。据上海市心力衰竭调查协作组的调查显示[5]，我国55岁时的患病率已达1.3%，而在大于65岁的人群中，CHF的患病率高达3%~13%。若以我国14亿人口来计算，成人CHF患者竟高达1260万。在调查中发现，除了肺癌与男性的肠癌、女性的乳腺癌相比，CHF患者的5年生存率是最低的(约25%)[6，7]。在美国，估计2005年直接或间接用于CHF治疗的总经费是恶性肿瘤的2~3倍，由此可见，CHF给患者、家庭乃至社会造成了巨大的压力。
, 百拇医药
自β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)被广泛用于CHF的治疗以来，已经使CHF的患病率、死亡率明显下降，但在繁忙的工作中，医务人员往往没有时间和精力，甚至还没有意识到应对门诊和住院患者进行合适的康复和疾病指导，患者常因没有症状就不到门诊随访，甚至自行减药、停药，导致CHF患者的再住院率增加，经济负担也随之增加。
多个临床试验证实，即使是对于终末期、文化程度不高或老年患者，在最佳药物治疗的基础上通过专业护理或教育管理，也可以减少住院次数、住院天数、急诊的就诊次数，改善预后和生活质量，并降低医疗费用[8~10]。
因此，无论从患者、家庭还是社会的角度来讲，对CHF患者进行正规的康复管理是非常重要的。
2 康复管理的具体内容
2.1 加强患者对疾病和治疗的认识，改善患者对治疗的依从性：不同知识层面的患者对疾病的理解能力不同，医务人员应向患者及家属充分告知疾病的发生、发展和转归，所用药物的名称、剂量、用药目的和常见的不良反应，特别是向患者讲明CHF是一个以活动能力、生活质量下降为主要特征的慢性疾病，而治疗也需要相当长的一段时间才可以看到一定的效果，合理引导患者，增强对治疗的认识、信心和耐心，才可以从中获益。让患者主动地参与治疗，从而在获得良好医患关系的基础上提高患者依从性，最后达到改善病情与提高生活质量的目的。
, 百拇医药
对出院的CHF患者，告诉他们如出现呼吸困难、端坐呼吸表示CHF加重，须尽早去医院就诊，同时告诉患者要注意一些并发症及相关疾病的控制和治疗，如感染、电解质紊乱、心律失常，尽量避免CHF的加重或反复。特别是在我们边疆民族地区，患者对医学知识缺乏及经济的原因，对服药的依从性很差，经多次、耐心的康复指导后，收效甚微，医护人员需要大量的时间和努力来提高患者对疾病和治疗的认识，逐渐提高患者对治疗的依从性。
2.2 培养患者的自我护理能力：缺乏对自我管理行为和药物治疗的依从性是CHF患者的主要问题，也是再入院的主要原因，因此在药物治疗的同时，要告知患者调整饮食习惯，比如少盐(每天钠盐摄入≤2g)、戒烟、戒酒，让患者认识到饮食和生活方式的改变对疾病治疗的重要性。同时要求所有的CHF患者每天记尿量、称体重(解尿之后用餐之前)，如体重增长>1kg，应按医生的指导调整利尿剂的用量，如出现浮肿、乏力、腹胀要及时就诊。另外，对于在药物治疗的基础上病情稳定的患者，在医生指导下进行适当的康复活动训练。运动锻炼产生的有益效应机制主要是改善骨骼的有氧代谢状态，增加内定细胞NO的生成，具体机制不清[11]。Coats等[12]研究发现，在8w的耐力运动锻炼后，交感系统的激活程度下降，而迷走神经系统的激活程度增强。适度的运动还可改善患者的抑郁、焦虑情绪，这可能是一个有用的非药物辅助治疗方式。
, 百拇医药
2.3 随访干预：随访干预有利于患者进行自我管理，提高自我护理能力。医生若能在随访过程中了解患者的体重变化、服药情况，以及患者是否有忧郁症、焦虑症等心理障碍，并积极地运用药物或非药物的方法帮助他们，就可以改善患者的症状，减少再入院率，进一步提高患者的生活质量，使治疗的获益最大化。
3 问题和展望
一个理想的CHF教育管理小组应该包括：一个心内科专家、几个经过培训有心内科工作经验的护士和两个物理治疗师，另外还需要一个营养师、心理咨询师和社会工作者[13]。我国目前组成这样一个梯队还很困难。在实际工作中，加强患者在管理自身疾病中的主导作用，让患者主动监测和管理症状，坚持治疗，保持健康的生活方式，积极开展诊所随访、家庭随访及电话随访，尽可能使CHF患者治疗的效益最大化，在患者症状改善的同时，也减轻了家庭和社会的经济负担。
在不久的将来，建立一套全新的、适合我国实际情况的CHF患者全面健康教育管理体系，及时发现并纠正非正规治疗，从而进一步改善患者的长期预后。
, 百拇医药
【参考文献】
[1] 顾东风，黄广勇.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J].中华心血管杂志，2003，31(1)：3~6.
[2] Levy D，kenchaiah S，Larson MG，et al.Lang term trends in the ineidence of and survival with heart failure[J].N Eng J Med，2002，347：1397~1402.
[3] Pina IL，Apstein CS，Balady GJ，et al.Exercise and heart failure：a statement from the American Heart Association Commite on esercise，rehabilitation，and prevention[J].Ciculation，2003，107(8)：1210~1225.
[4] Smith ER.Hear failure-are we making progress[J].Can J Cardiol，2002，18：1124~1125., 百拇医药(陈 丹)
【摘要】慢性心力衰竭(CHF)是多种心血管疾病终末期的共同转归，临床症状重，死亡率高，给个人及社会造成重大负担。虽然CHF的药物及非药物治疗已有长足的发展，但许多心力衰竭患者没有获得最佳的疾病控制，医护人员对CHF患者进行有效的康复教育管理，并切实贯彻到日常生活中去，以提高CHF患者的治疗效果。
【关键词】心力衰竭；心脏康复；自我护理
目前，心力衰竭(CHF)发病率在升高，这与人口老龄化、冠心病诊疗水平提高、患者存活时间延长有关，心力衰竭(HF)已成为严重影响公众健康的心血管疾病。据统计，我国成人心力衰竭的患病率为0.9%，其中男为0.7%，女为1.0%。按此推算，我国35~74岁的成人中约有400万心衰患者[1]，约59%的男性和45%的女性患者在首发症状5年内死亡[2]。
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心脏康复在发达国家已开展多年，作为心血管疾病的二级预防，对改善生活质量有益，可适用于心衰患者[3]。心脏康复是一种理想的、全面性的疾病干预治疗方式，它涉及医疗、心理和行为等多个层面的相互作用，培养HF患者的自我护理能力，让患者主动调节生活习惯，参与疾病的自我管理。
1 康复管理的必要性
心力衰竭具有高住院率和高死亡率的特征：HF是65岁以上患者最常见的住院原因[4]。美国目前已经有500万左右的CHF患者，而每年还有超过55万的新增患者。据上海市心力衰竭调查协作组的调查显示[5]，我国55岁时的患病率已达1.3%，而在大于65岁的人群中，CHF的患病率高达3%~13%。若以我国14亿人口来计算，成人CHF患者竟高达1260万。在调查中发现，除了肺癌与男性的肠癌、女性的乳腺癌相比，CHF患者的5年生存率是最低的(约25%)[6，7]。在美国，估计2005年直接或间接用于CHF治疗的总经费是恶性肿瘤的2~3倍，由此可见，CHF给患者、家庭乃至社会造成了巨大的压力。
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自β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)被广泛用于CHF的治疗以来，已经使CHF的患病率、死亡率明显下降，但在繁忙的工作中，医务人员往往没有时间和精力，甚至还没有意识到应对门诊和住院患者进行合适的康复和疾病指导，患者常因没有症状就不到门诊随访，甚至自行减药、停药，导致CHF患者的再住院率增加，经济负担也随之增加。
多个临床试验证实，即使是对于终末期、文化程度不高或老年患者，在最佳药物治疗的基础上通过专业护理或教育管理，也可以减少住院次数、住院天数、急诊的就诊次数，改善预后和生活质量，并降低医疗费用[8~10]。
因此，无论从患者、家庭还是社会的角度来讲，对CHF患者进行正规的康复管理是非常重要的。
2 康复管理的具体内容
2.1 加强患者对疾病和治疗的认识，改善患者对治疗的依从性：不同知识层面的患者对疾病的理解能力不同，医务人员应向患者及家属充分告知疾病的发生、发展和转归，所用药物的名称、剂量、用药目的和常见的不良反应，特别是向患者讲明CHF是一个以活动能力、生活质量下降为主要特征的慢性疾病，而治疗也需要相当长的一段时间才可以看到一定的效果，合理引导患者，增强对治疗的认识、信心和耐心，才可以从中获益。让患者主动地参与治疗，从而在获得良好医患关系的基础上提高患者依从性，最后达到改善病情与提高生活质量的目的。
, 百拇医药
对出院的CHF患者，告诉他们如出现呼吸困难、端坐呼吸表示CHF加重，须尽早去医院就诊，同时告诉患者要注意一些并发症及相关疾病的控制和治疗，如感染、电解质紊乱、心律失常，尽量避免CHF的加重或反复。特别是在我们边疆民族地区，患者对医学知识缺乏及经济的原因，对服药的依从性很差，经多次、耐心的康复指导后，收效甚微，医护人员需要大量的时间和努力来提高患者对疾病和治疗的认识，逐渐提高患者对治疗的依从性。
2.2 培养患者的自我护理能力：缺乏对自我管理行为和药物治疗的依从性是CHF患者的主要问题，也是再入院的主要原因，因此在药物治疗的同时，要告知患者调整饮食习惯，比如少盐(每天钠盐摄入≤2g)、戒烟、戒酒，让患者认识到饮食和生活方式的改变对疾病治疗的重要性。同时要求所有的CHF患者每天记尿量、称体重(解尿之后用餐之前)，如体重增长>1kg，应按医生的指导调整利尿剂的用量，如出现浮肿、乏力、腹胀要及时就诊。另外，对于在药物治疗的基础上病情稳定的患者，在医生指导下进行适当的康复活动训练。运动锻炼产生的有益效应机制主要是改善骨骼的有氧代谢状态，增加内定细胞NO的生成，具体机制不清[11]。Coats等[12]研究发现，在8w的耐力运动锻炼后，交感系统的激活程度下降，而迷走神经系统的激活程度增强。适度的运动还可改善患者的抑郁、焦虑情绪，这可能是一个有用的非药物辅助治疗方式。
, 百拇医药
2.3 随访干预：随访干预有利于患者进行自我管理，提高自我护理能力。医生若能在随访过程中了解患者的体重变化、服药情况，以及患者是否有忧郁症、焦虑症等心理障碍，并积极地运用药物或非药物的方法帮助他们，就可以改善患者的症状，减少再入院率，进一步提高患者的生活质量，使治疗的获益最大化。
3 问题和展望
一个理想的CHF教育管理小组应该包括：一个心内科专家、几个经过培训有心内科工作经验的护士和两个物理治疗师，另外还需要一个营养师、心理咨询师和社会工作者[13]。我国目前组成这样一个梯队还很困难。在实际工作中，加强患者在管理自身疾病中的主导作用，让患者主动监测和管理症状，坚持治疗，保持健康的生活方式，积极开展诊所随访、家庭随访及电话随访，尽可能使CHF患者治疗的效益最大化，在患者症状改善的同时，也减轻了家庭和社会的经济负担。
在不久的将来，建立一套全新的、适合我国实际情况的CHF患者全面健康教育管理体系，及时发现并纠正非正规治疗，从而进一步改善患者的长期预后。
, 百拇医药
【参考文献】
[1] 顾东风，黄广勇.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J].中华心血管杂志，2003，31(1)：3~6.
[2] Levy D，kenchaiah S，Larson MG，et al.Lang term trends in the ineidence of and survival with heart failure[J].N Eng J Med，2002，347：1397~1402.
[3] Pina IL，Apstein CS，Balady GJ，et al.Exercise and heart failure：a statement from the American Heart Association Commite on esercise，rehabilitation，and prevention[J].Ciculation，2003，107(8)：1210~1225.
[4] Smith ER.Hear failure-are we making progress[J].Can J Cardiol，2002，18：1124~1125., 百拇医药(陈 丹)