胸腰椎骨折内固定手术的麻醉处理
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)01-0073-02
【摘要】目的：探讨胸腰椎骨折内固定手术的麻醉和管理的特殊性。方法：行胸腰椎骨折内固定手术患者51例，术前重点了解是否复合外伤，并作相应的术前准备。选择适合的麻醉方法和药物、必要的监测手段。结果：51例患者均选用气管插管全麻，行血液稀释、控制性降压者42例，平均失血量950ml；未行血液稀释、控制性降压者9例，平均失血量2050ml，两者比较有显著差异，全部麻醉过程平稳无严重并发症。结论：胸腰椎骨折内固定手术，术前应积极治疗复合伤，麻醉应选择气管插管全麻，肌松药为非去极化肌松药，防止脊髓继发性损伤。积极行血液保护是提高手术麻醉安全，维持呼吸、循环稳定的重要措施。
【关键词】胸腰椎骨折；内固定手术；麻醉
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1 一般资料：2005年4月～2008年3月我院行胸腰椎骨折内固定手术麻醉51例，男44例，女7例；年龄19～21岁，平均40岁；体重50～79kg；ASAⅠ～Ⅲ级，其中急诊手术5例，择期手术46例；合并截瘫3例；合并其他部位外伤：腹腔脏器破裂1例，骨盆骨折3例，肋骨骨折血气胸1例，颌骨外伤8例，闭合性颅脑损伤4例，四肢骨折7例。伴随疾病：糖尿病6例，冠心病、高血压16例。
1.2 麻醉方法：术前30min常规肌注苯巴比妥钠0.1g、东莨菪碱0.3mg。病人入室后监测无创Bp、ECG、PETCO2、SpO2、尿量。麻醉诱导：依次静脉注射咪唑安定2～3mg、阿曲库钠0.6mg/kg，行螺纹钢丝气管插管，控制呼吸，潮气量8～10ml/kg、频率10～12次、呼吸比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压4.0～5.0kPa(1kPa=7.5mmHg)，吸入1%～2%异氟醚，持续泵注丙泊酚2～5mg/(kg·h)，间断静注芬太尼0.05～0.1mg维持麻醉。麻醉诱导后行桡动脉穿刺置管连续测压及颈内静脉或锁骨下静脉穿刺用测中心静脉压(CVP)、抽血。俯卧位下行手术、头前额部垫一普通头圈。
, http://www.100md.com
手术开始前静脉输注复方乳酸钠15ml/kg和6%羟乙基淀粉15ml/kg，速度40ml/min。术中丢失的血液以等量的6%羟乙基淀粉补充，尿量和术野蒸发的液量用等量的复方乳酸钠补充，如出血过多可酌情行控制性降压。微量泵输注雷米芬太尼2μg/kg[速度1μg/(kg·min)]，0.1～0.5μg/(kg·min)维持。或以硝普钠行控制性降压，输注速度0.5～5μg/(kg·min)。保持平均动脉压(MAP)在60～65mmHg。必要时输血以保持血细胞比容(Hct)>20%。
2 结果
51例患者均选气管插管全麻；1例脾破裂者行脾切除再行脊柱手术；1例合并气血胸患者，先行胸腔闭式引流术再行全麻。患者术中生命体征平稳、手术顺利，在手术结束10～20min内清醒插管，无一例因麻醉出现并发症。
3 讨论
术前要积极治疗复合伤，有血气胸者麻醉前先行胸腔闭式引流术，有腹腔破裂者先行腹腔手术再行脊柱手术。
, 百拇医药
胸腰椎骨折内固定手术体位为俯卧位，只有选择正确的麻醉方法才能保持患者手术麻醉的安全。局部麻醉安全可靠，但术中肌肉紧张，镇痛不完善，不利于骨折复位。有报道124例硬膜外阻滞下行胸腰椎手术时，发生4例全脊髓麻醉，其中2例心跳骤停[1]，这是因为俯卧位胸廓运动受限，导致有效通气量降低而缺氧，阻滞平面向头端扩散过广，呼吸肌被阻滞，缺氧更严重；硬膜外穿刺屈曲体位，违背脊柱损伤救治原则；脊柱损伤可能存在硬膜外腔破裂，注药后药液漏至蛛网膜下腔，易致全脊髓麻醉。因此麻醉应选择全麻，禁用硬膜外麻醉。
脊柱内固定及椎管探查减压术，尤其伴有其他部位外伤时，手术创伤大、时间长、出血多，应积极行血液保护措施。目前常用的血液保护措施包括血液稀释、控制性降压、自体血回输、抑肽酶血液麻醉等。自体血回收技术方便实用对肌体干扰小。
血液稀释时Hct不低于20%时可保证Hb基本携氧功能不受损[2]。术前急性高容量血液稀释可以增加控制性降压期间的血液动力学的稳定性，二者结合可以提高节血效果和改善微循环，且不影响氧代谢。
, 百拇医药
雷米芬太尼是一种新型、超短效μ受体激动药，Degoute等[3]认为雷米芬太尼用于控制性降压的优点是短效，能够维持稳定可调的血液动力学和满意的手术野，能够通过控制手术中的应激反应显著改善麻醉质量。雷米芬太尼的降压机制可能有：①抑制交感系统及应激反应，减少儿茶酚胺释放；②兴奋迷走神经减慢心率；③直接扩张动脉降低体循环阻力。雷米芬太尼降低血压的同时显著减慢心率，但均在临床可接受的安全范围内，停止降压10min后心率很快恢复。对合并有心肌缺血的病人似有益处。
硝普钠是一种强效降压药，静脉注射起效快，直接作用于血管平滑肌，使动静脉都扩张，增加血管容量，致外周血管阻力下降，有利于血液储存于外周容量血管中，降低扩容血液稀释引起的血管反射程度。
俯卧位下手术应注意患者双眼的保护。有报道脊柱手术时，俯卧位致患者左眼失明[4]。由于体外的变动和口腔分泌物的倒流，易致气管导管滑出，因此导管应固定可靠以防脱管。
, 百拇医药
脊髓或神经损伤者，应用琥珀胆碱可能引起严重高钾血症，致严重的心律紊乱，偶发心跳骤停[5]。宜选用非去极化肌松药。术中行运动诱发电位或皮层体感诱发电位监测[6]，有助于及时评估脊髓功能。早期发现潜在的脊髓损伤，防止脊髓扭曲发生继发性损伤以最大限度降低手术并发症。
【参考文献】
[1] 刘训志，何建训.硬膜外麻醉下行胸腰椎手术的体会和教训.临床麻醉学杂志，1999，15：245~246.
[2] Habler OP，Kleen MS，Podtschaske AH，et al.The effect of acute norm-ovolemic hemodilution(ANH)on myocardial contractility in anesthetized dogs.Anesth Analg，1996，83：451~458.
, 百拇医药
[3] Degoute CS，Ray MJ，Gueugniaud PY，et al.Rrmifentanil induces consistent and sustained controlled hypotension in chil-dren during middle ear surgery.Can J Anaesth，2003，50：270~276.
[4] 尹学军，谢卫军，司家英.脊柱手术时俯卧位致患者左眼失明1例.中华麻醉学杂志，2005，25：287.
[5] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版.1997.342.
[6] 申新，陈亚丽，叶平安.体感诱发电位用于脊柱手术中脊髓功能的监测.临床麻醉学杂志，2004，20：518.
[收稿 2008-12-11], 百拇医药(康 锐 冯艳春 郭生东)
【摘要】目的：探讨胸腰椎骨折内固定手术的麻醉和管理的特殊性。方法：行胸腰椎骨折内固定手术患者51例，术前重点了解是否复合外伤，并作相应的术前准备。选择适合的麻醉方法和药物、必要的监测手段。结果：51例患者均选用气管插管全麻，行血液稀释、控制性降压者42例，平均失血量950ml；未行血液稀释、控制性降压者9例，平均失血量2050ml，两者比较有显著差异，全部麻醉过程平稳无严重并发症。结论：胸腰椎骨折内固定手术，术前应积极治疗复合伤，麻醉应选择气管插管全麻，肌松药为非去极化肌松药，防止脊髓继发性损伤。积极行血液保护是提高手术麻醉安全，维持呼吸、循环稳定的重要措施。
【关键词】胸腰椎骨折；内固定手术；麻醉
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1 一般资料：2005年4月～2008年3月我院行胸腰椎骨折内固定手术麻醉51例，男44例，女7例；年龄19～21岁，平均40岁；体重50～79kg；ASAⅠ～Ⅲ级，其中急诊手术5例，择期手术46例；合并截瘫3例；合并其他部位外伤：腹腔脏器破裂1例，骨盆骨折3例，肋骨骨折血气胸1例，颌骨外伤8例，闭合性颅脑损伤4例，四肢骨折7例。伴随疾病：糖尿病6例，冠心病、高血压16例。
1.2 麻醉方法：术前30min常规肌注苯巴比妥钠0.1g、东莨菪碱0.3mg。病人入室后监测无创Bp、ECG、PETCO2、SpO2、尿量。麻醉诱导：依次静脉注射咪唑安定2～3mg、阿曲库钠0.6mg/kg，行螺纹钢丝气管插管，控制呼吸，潮气量8～10ml/kg、频率10～12次、呼吸比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压4.0～5.0kPa(1kPa=7.5mmHg)，吸入1%～2%异氟醚，持续泵注丙泊酚2～5mg/(kg·h)，间断静注芬太尼0.05～0.1mg维持麻醉。麻醉诱导后行桡动脉穿刺置管连续测压及颈内静脉或锁骨下静脉穿刺用测中心静脉压(CVP)、抽血。俯卧位下行手术、头前额部垫一普通头圈。
, http://www.100md.com
手术开始前静脉输注复方乳酸钠15ml/kg和6%羟乙基淀粉15ml/kg，速度40ml/min。术中丢失的血液以等量的6%羟乙基淀粉补充，尿量和术野蒸发的液量用等量的复方乳酸钠补充，如出血过多可酌情行控制性降压。微量泵输注雷米芬太尼2μg/kg[速度1μg/(kg·min)]，0.1～0.5μg/(kg·min)维持。或以硝普钠行控制性降压，输注速度0.5～5μg/(kg·min)。保持平均动脉压(MAP)在60～65mmHg。必要时输血以保持血细胞比容(Hct)>20%。
2 结果
51例患者均选气管插管全麻；1例脾破裂者行脾切除再行脊柱手术；1例合并气血胸患者，先行胸腔闭式引流术再行全麻。患者术中生命体征平稳、手术顺利，在手术结束10～20min内清醒插管，无一例因麻醉出现并发症。
3 讨论
术前要积极治疗复合伤，有血气胸者麻醉前先行胸腔闭式引流术，有腹腔破裂者先行腹腔手术再行脊柱手术。
, 百拇医药
胸腰椎骨折内固定手术体位为俯卧位，只有选择正确的麻醉方法才能保持患者手术麻醉的安全。局部麻醉安全可靠，但术中肌肉紧张，镇痛不完善，不利于骨折复位。有报道124例硬膜外阻滞下行胸腰椎手术时，发生4例全脊髓麻醉，其中2例心跳骤停[1]，这是因为俯卧位胸廓运动受限，导致有效通气量降低而缺氧，阻滞平面向头端扩散过广，呼吸肌被阻滞，缺氧更严重；硬膜外穿刺屈曲体位，违背脊柱损伤救治原则；脊柱损伤可能存在硬膜外腔破裂，注药后药液漏至蛛网膜下腔，易致全脊髓麻醉。因此麻醉应选择全麻，禁用硬膜外麻醉。
脊柱内固定及椎管探查减压术，尤其伴有其他部位外伤时，手术创伤大、时间长、出血多，应积极行血液保护措施。目前常用的血液保护措施包括血液稀释、控制性降压、自体血回输、抑肽酶血液麻醉等。自体血回收技术方便实用对肌体干扰小。
血液稀释时Hct不低于20%时可保证Hb基本携氧功能不受损[2]。术前急性高容量血液稀释可以增加控制性降压期间的血液动力学的稳定性，二者结合可以提高节血效果和改善微循环，且不影响氧代谢。
, 百拇医药
雷米芬太尼是一种新型、超短效μ受体激动药，Degoute等[3]认为雷米芬太尼用于控制性降压的优点是短效，能够维持稳定可调的血液动力学和满意的手术野，能够通过控制手术中的应激反应显著改善麻醉质量。雷米芬太尼的降压机制可能有：①抑制交感系统及应激反应，减少儿茶酚胺释放；②兴奋迷走神经减慢心率；③直接扩张动脉降低体循环阻力。雷米芬太尼降低血压的同时显著减慢心率，但均在临床可接受的安全范围内，停止降压10min后心率很快恢复。对合并有心肌缺血的病人似有益处。
硝普钠是一种强效降压药，静脉注射起效快，直接作用于血管平滑肌，使动静脉都扩张，增加血管容量，致外周血管阻力下降，有利于血液储存于外周容量血管中，降低扩容血液稀释引起的血管反射程度。
俯卧位下手术应注意患者双眼的保护。有报道脊柱手术时，俯卧位致患者左眼失明[4]。由于体外的变动和口腔分泌物的倒流，易致气管导管滑出，因此导管应固定可靠以防脱管。
, 百拇医药
脊髓或神经损伤者，应用琥珀胆碱可能引起严重高钾血症，致严重的心律紊乱，偶发心跳骤停[5]。宜选用非去极化肌松药。术中行运动诱发电位或皮层体感诱发电位监测[6]，有助于及时评估脊髓功能。早期发现潜在的脊髓损伤，防止脊髓扭曲发生继发性损伤以最大限度降低手术并发症。
【参考文献】
[1] 刘训志，何建训.硬膜外麻醉下行胸腰椎手术的体会和教训.临床麻醉学杂志，1999，15：245~246.
[2] Habler OP，Kleen MS，Podtschaske AH，et al.The effect of acute norm-ovolemic hemodilution(ANH)on myocardial contractility in anesthetized dogs.Anesth Analg，1996，83：451~458.
, 百拇医药
[3] Degoute CS，Ray MJ，Gueugniaud PY，et al.Rrmifentanil induces consistent and sustained controlled hypotension in chil-dren during middle ear surgery.Can J Anaesth，2003，50：270~276.
[4] 尹学军，谢卫军，司家英.脊柱手术时俯卧位致患者左眼失明1例.中华麻醉学杂志，2005，25：287.
[5] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版.1997.342.
[6] 申新，陈亚丽，叶平安.体感诱发电位用于脊柱手术中脊髓功能的监测.临床麻醉学杂志，2004，20：518.
[收稿 2008-12-11], 百拇医药(康 锐 冯艳春 郭生东)