经肛与经腹巨结肠根治术后排便功能的对比评价
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【中图分类号】R726.1【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)04-0197-02
【摘要】目的：评价经肛与经腹两种不同手术方式对患儿术后排便功能的影响。方法：选择2000年6月～2008年6月在我院确诊并手术，年龄在4个月～5岁的先天性巨结肠患儿60例，根据不同手术方式进行分组，对患儿术后排便功能(污粪、便秘、便失禁)进行了随访评价。结果：经肛组30例，排便功能临床评分优83.3%(25例)、良16.7%(5例)、差0例；经腹组(Duhamel术式)30例，优60.0%(18例)、良33.3%(10例)、差6.7%(2例)。结论：经肛门拖出式巨结肠根治术排便功能明显优于开腹手术，并发症明显低于开腹组。
【关键词】巨结肠；外科手术；排便功能
先天性巨结肠是小儿外科常见的消化道畸形，自1948年报道行根治性手术以来，其治疗方法不断改进。近几年来又不断向微创外科治疗发展，经肛门Ⅰ期拖出式巨结肠根治术就是新兴起的一种手术方式，由于它具有出血少、创伤小、术后恢复快等优点，国内开展此类手术越来越多，但由于开展时间相对较短，对此类手术后排便功能的研究相对较少，与常规开腹手术相比，术后排便功能如何，报道更少。我院自2000年6月开展了此类手术，有随访记录的30例，与对照组Duhamel开腹手术进行了比较，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：我院自2000年6月～2008年6月获得随访的巨结肠手术患儿60例，其中经腹Duhamel术式30例，经肛门拖出式巨结肠根治术30例，所有病例术前均有胎粪排出延迟、顽固性便秘、腹胀等病史，经钡灌肠检查，所有病例均经术中和术后病理组织学检查确诊。60例中，男女比例为48∶12，年龄4个月～5岁，平均14个月，其中常见型49例，长段性11例，术后无死亡病例，平均住院时间8.9d。
1.2 手术方法：经肛组：取膀胱截石位，齿状线上方0.5～1.0cm处环形切开直肠黏膜，黏膜下游离至盆腔腹膜返折处，切开肌环进入盆腔，边拖出结肠边游离至正常肠段，切断后，近端与直肠黏膜切开处全层吻合。经腹组(Duhamel术式)：取左中下腹腹直肌切口，常规开腹后，游离乙状结肠及降结肠，切除病变肠断，向下切开腹膜返折，沿骶前继续向盆腔游离达齿状线附近。于齿状线近端0.5~1.0cm处切开直肠后壁半周，沿此间隙将结肠拖出，结肠后壁与肛管皮肤全层缝合，结肠后壁与肛管前壁用两把Kocker钳倒“V”字形钳夹。
1.3 术后随访：随访时间1～8年，观察术后相同时间内排便的功能情况，对每日排便次数、粪便性状、有无便意、便秘、失禁及污粪情况进行统计，并根据我科设计的先天性巨结肠术后随访问卷进行填写，同时进行肛门直肠测压记录肛门静息压的变化。大便控制临床评分参照2005年Krickenbeck国际分类标准[1]，以自主控便、污粪、便秘等作为指标，污粪、便秘各分为3度，1度为3分，2度为2分，3度为1分。累计5～7分为优，3～4分为良，≤2分为差。
1.4 统计学方法：应用SPSS软件进行数据分析，计量资料用(x±s)表示，采用t检验和χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 排便模式：共随访60例，经肛组30例中，控便优25例，占83.3%，良5例，占16.7%；经腹组中30例，优18例，占60.0%，良10例，占33.3%，差2例，占6.7%。
2.2 肛肠测压情况见表1。
2.3 术后排便与术式的关系：经肛巨结肠术后3～6个月内常规进行扩肛治疗，从6个月后进行随访1年，随访结果见表2。
3 讨论
先天性巨结肠是小儿消化道常见的畸形，手术方式多种多样，以往多采用经腹或经腹会阴联合手术，但由于创伤较大，并且有腹部切口感染、发生肠粘连、括约肌损伤等较多并发症，尽管许多外科医生对手术方式进行了改进，但对并发症的控制仍未达到理想的程度，尤其是肛门狭窄、污便、肠炎、大便失禁等并发症的控制仍不尽人意[1]。自1998年TorreDL报告经肛门Soave法治疗先天性巨结肠后，由于创伤小、不开腹、并发症少、康复快、减轻了家长的经济负担等诸多优点，此术式很快被小儿外科同行及患儿家长所接受，并迅速得以推广并改进，但两种手术方式术后中、远期排便功能如何，研究较少。笔者总结了我科2000年6月～2008年6月间的60例先天性巨结肠手术患儿的排便功能情况，并做了对比，证实了经肛门巨结肠根治术在术后排便功能上也明显优于以往的开腹手术。
反映巨结肠术后排便功能的指标主要有污粪、便秘、大便失禁、肠炎的发生率，而影响污粪和便秘的主要因素是术后肛门内括约肌的功能和直肠肛管角[2]。经肛门巨结肠根治术由于是在齿状线上0.5～1.0cm处切开了直肠黏膜，最大限度保留了肛门内括约肌的功能，也保留了齿状线附近的壁层细胞，直肠壁对粪便的刺激更为敏感，以至于污粪发生率小，同时经肛手术在切开肌环进入盆腔时紧贴直肠后壁操作，对耻骨直肠肌损伤小，对其功能影响小，而使直肠肛管角更小，更利于粪便排出，使便秘发生率低，不会形成闸门。经肛手术后3～6个月内常规行扩肛治疗，预防了吻合口狭窄和内括约肌痉挛。未经腹探查，不至于发生肠粘连及梗阻，因而也大大减少了结肠炎的发生率。经腹巨结肠根治术由于是在腹、盆腔内操作，游离结、直肠，增加了括约肌损伤和盆腔神经损伤的几率，增加了腹腔粘连的机会，再加上由于肛门内括约肌更易受损和肛管直肠角度加大，所以增加了污粪、肠炎、便秘和闸门的发生率，影响术后排便功能。影响巨结肠术后排便功能的因素较多[4]，年龄、巨结肠的类型、切除肠管的长度以及术后处理，都是影响排便功能的因素。在分析两种术式术后排便功能时，尽可能排除主观因素，尽量选择年龄大致相仿、术后6个月为随访对象，客观指标则是测量患儿术后的肛管直肠静息压。
本研究主要是从反映排便功能主要指标，对两种不同术式进行了比较，对可能影响结果的主观因素尽可能的做了排除 ......
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