1例大隐静脉曲张分段剥离加结扎术后并发肺栓塞的护理
【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)04-0235-01
【关键词】大隐静脉曲张分段剥离加结扎术；肺栓塞；护理
1 病例资料
患者，女，64岁，因左下肢静脉纡曲增粗40年，加重伴胀痛半个月于2007年12月13日入院。入院查体：T 36.2℃、P 72次/min、R 20次/min、Bp 120/70mmHg，左下肢大腿根部沿大隐静脉走行血管纡曲、蜿蜒、增粗，直达小腿内侧踝关节处，大隐静脉瓣膜功能试验(+)。入院诊断：左侧大隐静脉曲张。患者既往有多年高血压病史，服用降压药血压控制良好。入院后积极完善血、尿常规、血凝等术前检查，未发现阳性指标，左下肢彩色多普勒检查未发现深静脉血栓形成。于2007年12月18日在持硬麻下行左侧大隐静脉分段剥离加结扎术。术后给予抬高患肢15°卧床休息。抗炎治疗，弹力绷带由下至上捆扎患肢。术后患者情绪紧张，床上肢体运动谨慎。术后5d患者下床活动时出现胸闷、心慌、气紧，平卧休息较缓解，症状进行性加重。心电监护：HR 100~120次/min，Bp 120~130/70~80mmHg，SpO2 85%~90%，请心内科、呼吸科会诊，急查心肌酶学、C反应蛋白、血凝、肺CT及血D-Ⅱ聚体检测等，诊断右肺肺栓塞。经休息、吸氧、低分子肝素0.2ml皮下注射Bid溶栓治疗，患者症状逐渐缓解，于2008年1月13日痊愈出院。
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2 护理措施
2.1 休息：术后患者抬高患肢15°卧床休息，弹力绷带由下至上捆扎患肢。确诊肺栓塞后嘱患者绝对卧床休息，抬高患肢30°，利于静脉回流，患肢制动，不过度屈患肢，不按摩和热敷患肢，避免活动和机械刺激。辅助检查尽量在床旁完成，减少搬动患者，离开病房外出进行肺CT检查时用铲式平车运送。翻身动作轻柔，避免患者过急变换体位。嘱患者多食纤维素食物，多食水果，多饮水，保持大便通畅，排便时切勿用力，如有便秘，可以服用通便药物或缓泻剂。保证每日饮水量，多饮水可降低血液黏稠度，增加血流速度。
2.2 吸氧、生命体征观察：遵医嘱给予2~3L/min氧气吸入，缓解患者缺氧症状。密切观察患者神志、生命体征，该患者是老年高血压患者，尤其观察的神志变化，及时观察有无颅内出血。
2.3 溶栓治疗的观察：采血或静脉输液完毕拔针后加压按压10min，严密观察静脉穿刺点及低分子肝素皮下注射点有无出血、渗血，一次采血完成多项检查，避免反复穿刺血管；嘱患者刷牙用软毛牙刷，禁止用硬毛牙刷刷牙，观察口腔黏膜、牙龈有无出血；避免挖鼻、剔牙等易损伤黏膜诱发出血的行为习惯；密切观察患者大小便，有无尿血、大便潜血等情况。抗凝治疗教育：向患者及家属介绍有关抗凝治疗本身存在的危险，如肝素应用过程中引起出血的可能性很大，患者自身应了解出血的体征及表现，如皮下出血、口腔黏膜及牙龈出血等，出现异常症状及时告诉医护人员。
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2.4 心理护理：出现胸闷、心慌、气促等症状后，患者深感紧张、焦虑、恐惧、情绪低落。主管护士应多次床旁与患者交流，给予心理支持，讲解该病的相关知识，告诉患者如何配合医护人员进行观察和治疗，鼓励患者树立战胜疾病的信心。患者经过多次沟通后情绪逐渐平稳，能有效地配合医护人员治疗。
3 讨论
肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，临床表现缺乏特异性，常规检查难以与其他疾病区别，漏诊率高达80%以上[1]。肺栓塞的病因和诱因中，下肢和盆腔深静脉形成深静脉血栓(DTV)是公认的首位原因，占60%，诱发DTV的主要原因是卧床、下肢创伤、静脉曲张等[1]。手术并发血栓的机制主要是由于血管内皮细胞受到破坏、血小板和凝血系统被激活、血流改变、血液黏度增高等[2]。患者既往患高血压病多年，高血压患者血液成高凝状态，易形成血栓。临床上大隐静脉曲张术后并发肺栓塞并不多见，一但发生却后果严重。笔者的护理体会是对存在发生深静脉血栓形成、肺栓塞危险因素的病例，术后宜监测血小板功能、凝血功能及血液流变学等指标变化，预测发生深静脉血栓形成肺栓塞的危险性，制定相应的预防方案；护理上建立良好的护患沟通，术后指导患者早期床上活动患肢，密切观察患者生命体征，及早发现异常病情变化，为患者及时治疗赢得宝贵时间；随着护理学科专科的发展，护理工作应具有全程性、周密性及预见性，这就要求护理人员加强对与专科相关的学科知识的学习，拓展知识面，提高对疾病并发症的预见性，有针对性地加强护理措施，尽可能减少疾病并发症的发生。
【参考文献】
[1] 董碧蓉.临床循证治疗手册——呼吸疾病.第1版.北京：人民卫生出版社，2008：182~185.
[2] 赵春亭，赵子文.临床血液流变学.北京：人民卫生出版社，1997：176~179.
[收稿 2008-12-16], http://www.100md.com(杨传俊 罗淑娴)
【关键词】大隐静脉曲张分段剥离加结扎术；肺栓塞；护理
1 病例资料
患者，女，64岁，因左下肢静脉纡曲增粗40年，加重伴胀痛半个月于2007年12月13日入院。入院查体：T 36.2℃、P 72次/min、R 20次/min、Bp 120/70mmHg，左下肢大腿根部沿大隐静脉走行血管纡曲、蜿蜒、增粗，直达小腿内侧踝关节处，大隐静脉瓣膜功能试验(+)。入院诊断：左侧大隐静脉曲张。患者既往有多年高血压病史，服用降压药血压控制良好。入院后积极完善血、尿常规、血凝等术前检查，未发现阳性指标，左下肢彩色多普勒检查未发现深静脉血栓形成。于2007年12月18日在持硬麻下行左侧大隐静脉分段剥离加结扎术。术后给予抬高患肢15°卧床休息。抗炎治疗，弹力绷带由下至上捆扎患肢。术后患者情绪紧张，床上肢体运动谨慎。术后5d患者下床活动时出现胸闷、心慌、气紧，平卧休息较缓解，症状进行性加重。心电监护：HR 100~120次/min，Bp 120~130/70~80mmHg，SpO2 85%~90%，请心内科、呼吸科会诊，急查心肌酶学、C反应蛋白、血凝、肺CT及血D-Ⅱ聚体检测等，诊断右肺肺栓塞。经休息、吸氧、低分子肝素0.2ml皮下注射Bid溶栓治疗，患者症状逐渐缓解，于2008年1月13日痊愈出院。
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2 护理措施
2.1 休息：术后患者抬高患肢15°卧床休息，弹力绷带由下至上捆扎患肢。确诊肺栓塞后嘱患者绝对卧床休息，抬高患肢30°，利于静脉回流，患肢制动，不过度屈患肢，不按摩和热敷患肢，避免活动和机械刺激。辅助检查尽量在床旁完成，减少搬动患者，离开病房外出进行肺CT检查时用铲式平车运送。翻身动作轻柔，避免患者过急变换体位。嘱患者多食纤维素食物，多食水果，多饮水，保持大便通畅，排便时切勿用力，如有便秘，可以服用通便药物或缓泻剂。保证每日饮水量，多饮水可降低血液黏稠度，增加血流速度。
2.2 吸氧、生命体征观察：遵医嘱给予2~3L/min氧气吸入，缓解患者缺氧症状。密切观察患者神志、生命体征，该患者是老年高血压患者，尤其观察的神志变化，及时观察有无颅内出血。
2.3 溶栓治疗的观察：采血或静脉输液完毕拔针后加压按压10min，严密观察静脉穿刺点及低分子肝素皮下注射点有无出血、渗血，一次采血完成多项检查，避免反复穿刺血管；嘱患者刷牙用软毛牙刷，禁止用硬毛牙刷刷牙，观察口腔黏膜、牙龈有无出血；避免挖鼻、剔牙等易损伤黏膜诱发出血的行为习惯；密切观察患者大小便，有无尿血、大便潜血等情况。抗凝治疗教育：向患者及家属介绍有关抗凝治疗本身存在的危险，如肝素应用过程中引起出血的可能性很大，患者自身应了解出血的体征及表现，如皮下出血、口腔黏膜及牙龈出血等，出现异常症状及时告诉医护人员。
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2.4 心理护理：出现胸闷、心慌、气促等症状后，患者深感紧张、焦虑、恐惧、情绪低落。主管护士应多次床旁与患者交流，给予心理支持，讲解该病的相关知识，告诉患者如何配合医护人员进行观察和治疗，鼓励患者树立战胜疾病的信心。患者经过多次沟通后情绪逐渐平稳，能有效地配合医护人员治疗。
3 讨论
肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，临床表现缺乏特异性，常规检查难以与其他疾病区别，漏诊率高达80%以上[1]。肺栓塞的病因和诱因中，下肢和盆腔深静脉形成深静脉血栓(DTV)是公认的首位原因，占60%，诱发DTV的主要原因是卧床、下肢创伤、静脉曲张等[1]。手术并发血栓的机制主要是由于血管内皮细胞受到破坏、血小板和凝血系统被激活、血流改变、血液黏度增高等[2]。患者既往患高血压病多年，高血压患者血液成高凝状态，易形成血栓。临床上大隐静脉曲张术后并发肺栓塞并不多见，一但发生却后果严重。笔者的护理体会是对存在发生深静脉血栓形成、肺栓塞危险因素的病例，术后宜监测血小板功能、凝血功能及血液流变学等指标变化，预测发生深静脉血栓形成肺栓塞的危险性，制定相应的预防方案；护理上建立良好的护患沟通，术后指导患者早期床上活动患肢，密切观察患者生命体征，及早发现异常病情变化，为患者及时治疗赢得宝贵时间；随着护理学科专科的发展，护理工作应具有全程性、周密性及预见性，这就要求护理人员加强对与专科相关的学科知识的学习，拓展知识面，提高对疾病并发症的预见性，有针对性地加强护理措施，尽可能减少疾病并发症的发生。
【参考文献】
[1] 董碧蓉.临床循证治疗手册——呼吸疾病.第1版.北京：人民卫生出版社，2008：182~185.
[2] 赵春亭，赵子文.临床血液流变学.北京：人民卫生出版社，1997：176~179.
[收稿 2008-12-16], http://www.100md.com(杨传俊 罗淑娴)