乳腺癌术后58例患侧上肢功能障碍的防治体会
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【中图分类号】R655.8【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)15-0625-02
【摘要】目的：探讨乳腺癌患者手术前后生存质量及患侧肢体功能变化及主要影响。方法：对58例乳腺癌患者术后采取一系列有计划的患侧肢体功能锻炼，评价其疗效。结果：术后1个月，43例患侧上肢上举为优，13例为良；42例外展为优，14例为良；40例旋转为优，16例为良，2例上举、外展、旋转均为差，上肢水肿明显，功能障碍明显。结论：乳腺癌术后有计划的功能锻炼，可以有效防止患侧上肢功能障碍。
【关键词】乳腺癌；手术治疗；功能障碍；上肢
为探讨乳腺癌患者手术前后生存质量及患侧肢体功能变化的主要影响，对1993年11月1日~2008年5月30日收治的58例乳腺癌患者术后进行患侧上肢功能锻炼进行了调查，现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组58例均为女性，年龄29～73岁。30～40岁14例，41～50岁20例，51～60岁15例，60岁以上9例，其中浸润性导管癌48例，浸润性小叶癌6例，导管内癌4例。
1.2 临床表现：肿块<2cm者27例，2～5cm者24例，5cm以上者7例；术前触及肢窝淋巴结肿大者18例，未触及肿大淋巴结者40例；伴桔皮征、酒窝征者5例，伴高血压者6例，糖尿病者3例，心脏病者1例。
1.3 方法
1.3.1 手术方法：据乳腺肿块所在象限设计纵横梭形切口，切口最上端远离腋窝，行Ⅰ式改良根治术(保留胸大、小肌)者26例，Ⅱ式改良根治术(保留胸大肌)者21例，乳腺癌根治术(切除胸大、小肌)者11例。
1.3.2 功能锻炼方法：分三个阶段进行：第一个阶段：术后第1天，活动手指，进行握拳运动，术后第2、3天，进和旋腕运动，活动腕关节，术后第4、5天，开始肘关节屈伸运动，术后第6、7天(拔除胸壁引流管)开始患侧肩关节活动，患侧上肢外展、爬墙、梳头运动，每天最少重复3次，每天上举升高5cm，以达到活动范围逐渐增大。第二阶段为器械锻炼：术后1个月可以借肋滑轮，单杠进行滑绳、转绳、引体向上运动。第三个阶段：有条件者可以在康复室专业护理人员指导下进行全身康复操锻炼。
1.4 评定标准：双侧上肢上举功能相差≤5cm为优，相差6～10cm为良，相差11～20cm为差，患侧上肢外展180°为优、150°为良、90°为差；患侧上肢旋转360°为优、300°为良、270°为差。
2 结果
术后1个月随访见表1。其中2例因无法忍受疼痛中断锻炼，患侧上肢水肿明显，功能障碍明显，余56例均未出现患侧上肢水肿。
3 讨论
乳腺癌疾病本身及手术引起的心理、生理变化必然导致患者的躯体功能、生理功能、精神心理状等改变，从而影响患者的生存质量。瘢痕挛缩及上肢活动受限是乳腺癌术后较常见的晚期并发症，乳腺癌术后患侧肩关节与健侧相比，都会出现可测量的，但不是很显著的活动范围及活动力量的受限，根据生物-心理-社会医学模式，乳腺外科医师不仅要关心手术成功率、5年生存率，还要采取各种措施，尽量避免肩关节残废的发生，提高乳腺癌术后病人的生存质量。
3.1 功能锻炼的意义：运动功能、胸大小肌的切除以及手术中神经损伤，大大削弱了患侧肩关节内收、旋内、前屈的力量；手术切口距腋窝太近；胸壁及肩关节瘢痕形成，肩关节活动受限，尤其是上肢外展，上举受限，严重者肩关节挛缩，肩部肌肉萎缩，出现冰冻肩。血液及淋巴循环障碍；手术损伤或术后纤维化，引起腋静脉或头静脉血栓形成或狭窄，致静脉回流受阻，腋窝淋巴结清扫切断了上肢淋巴回流途径；腋窝瘢痕挛缩压迫，阻塞上肢淋巴回流和静脉回流。术后早期功能锻炼可以促进局部血流循环，有效地促进了淋巴的回流，减少术后上肢淋巴水肿及静脉血栓的发生，促进患肢肢体功能的恢复。
3.2 锻炼可充分利用周围肌肉，逐步替代腋下组织和胸大小肌的作用，改善肩关节功能。另外，乳腺癌术后胸壁及腋窝的伤口在愈合过程中要经历瘢痕的形成、挛缩、在外力作用下瘢痕组织改建塑形及瘢痕组织软化几个过程，最后瘢痕处于稳定状态，在伤口瘢痕未稳定前，通过上肢功能的锻炼，利用反复多次或持续一定时间的牵张，逐步牵拉腋窝纤维组织的瘢痕粘连，使其产生塑性延长，防止瘢痕粘连，减少肩关节活动受限范围。同时 ......
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