【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)15-0643-02

    护理记录是每日护理实践的组成部分，是病人在住院期间接受医疗或护理过程的客观记录，同时也是一个重要的法律依据，但由于目前基层医院护理记录从形式到内容均面临许多问题，对标准化和系统化程度的掌握有待于进一步提高，书写质量仍需要在实践中不断探索和总结。

    1 护理记录的缺陷分析

    1.1 记录重点不突出：主要表现在记录千篇一律，无法反映个性化病情；记录的内容过于繁杂或简化，无法体现有价值的信息。暴露出护士在资料收集时，不知道如何观察病人和如何索取有价值的信息。

    1.2 病情描述不准确：护理资料要充分体现科学的严谨性，但在工作中不难发现，护士由于对病情的评估“标准”掌握不全面，导致病情描述不准确。如描述一病人的褥疮时，不同的护士分别使用了“压疮”和“擦伤”两个概念，未明确两者致伤的原因是不同的。

    1.3 记录涂改、潦草、漏签名：《病历书写规范(试行)》规定护理记录中如需进行修改，用双划线在需要修改的地方，修改后能辨别原字迹，并签署姓名和日期。但部分护理记录中仍存在为保持页面整洁而用刀片刮去原字迹的现象，特别是一些重要数字或关键词句的修改，使一旦发生医疗纠纷，其真实性和可信性让人质疑。

    1.4 记录缺乏连续性、完整性：护理记录是一个连续和动态的过程，不能象医疗记录那样完全由主管医师负责病人住院全过程的病程记录。如一病人主诉胸闷，护士遵医嘱给予氧气吸入2L/min ......