宫颈妊娠气囊压迫止血成功3例体会
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【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)03 - 219 - 02
宫颈妊娠极为罕见。50%需全子宫切除。应用化疗药杀胚治疗的患者,常因副作用大而增加患者痛苦。笔者于1990年10月至2002年12月共收治宫颈妊娠3例。采用颈管内气囊压迫止血治疗,均获成功。现分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料3例患者年龄分别为26、24、38岁,第1、3例为经产妇,第1例人工流产2次,第3例人工流产3次,第2例已婚未产,人工流产1次。
1.2 临床症状3例均为有停经史,停经期间为别为58、49、62天。3例均有无痛性阴道流血史,2例发生性生活后,1例发生在妇科检查后。其中第1例在性生活后发生无痛性阴道流血,经刮宫、颈管内纱布压迫止血,出现失血性休克。另外2例出血量不多,妇科检查:3例患者宫体基本正常,但宫颈均明显膨大、着色、呈海绵样变软,全子宫呈葫芦状。第1、3例子宫颈口开大可容一指,第2例宫口未开。宫腔探针探查时,3例宫颈内口均较紧。
1.3 辅助检查3例患者反复尿妊娠实验均为阳性。B超提示子宫体轮廓正常,宫腔线正常。第1、3例可见到妊娠囊,第2例除见到妊娠囊外,还可见到胎心反射。
1.4 治疗方法经临床确诊后,第2、3例在配血、无菌下迅速钳刮净颈管内妊娠产物后,立即于颈管内插管Foley16Fr,双腔涂硅导尿管,用20ml注射器向气囊内注气,注气量以颈管外口见不到血液外流,轻轻下拉导尿管不脱落为标准。第1例因出血过多有休克表现,是在手术室内输血、做好子宫全切手术准备条件下完成上述操作的。3例患者颈管内钳刮时出血量分别为820、120、150ml,平均为356.7ml,第1例输血1200ml,第2、3例未输血。3例导尿管注气量分别为35、25、30ml,平均为30ml。
1.5 颈管内放置气囊取出时间3例分别为36、24、24小时,第1例于24小时气囊取出时间仍有多量出血,经重复压迫12小时,取出后基本血止。3例患者在用颈管内气管压迫期间,未用麦角及任何止血药,阴道内无纱布填塞,流血全部停止。压迫过程中无气囊脱落、破裂,但在取下后均有少量阴道流血,经用麦角肌注益母膏治疗后,分别于导尿管拔掉后7、3、8天后完全止血,出院后2周内复查,宫颈颜色及形态恢复正常,尿妊娠实验转为阴性。
3例患者均于颈管内气囊压迫后应用抗生素预防感染,第1例在第2天体温最高38.7℃,第3天恢复正常,另外2例无明显发热。
1.6Foley 16Fr双腔涂硅导尿管气囊注气量最大容量及气囊直、纵径关系,见附图。
2 讨 论
2.1 诊断问题宫颈妊娠虽极为罕见,诊断常不困难,但由于罕见,所以,会因经验不足而想不到本病而误诊。患者多为经产妇及有人工流产、刮宫和宫腔操作史。本文所收治的3例患者,有2例为经产妇,3例至少1次以上的人工流产史。因胚胎附着部位胎盘绒毛分离时造成的出血直接外流,而不刺激子宫收缩,所以出血以无痛性为特征。本文3例均有无痛性阴道流血,也证明了这一点。通过3例宫颈妊娠的诊治,我们的体会是,对有反复人工流产史,尤其是经产妇,在停经早期出现无痛性阴道流血,首先应考虑到宫颈妊娠的可能性。外来刺激常是本病出血或大出血的诱因。因此在内诊之前,应先坐B超检查,了解胚胎是否滞位于颈管内以防止因检查刺激而造成不必要的大出血。妇科检查动作要轻,注意宫颈是否膨大,宫颈与宫体是否呈葫芦状,宫颈口开大,要特别注意内口是否开大,必要时行宫颈内口探针检查,以便于与宫颈内妊娠流产到颈管内相鉴别。
2.2 颈管内妊娠产物的清除宫颈内妊娠后颈管周围血运极为丰富。另外,因宫颈仅含有少量纤维组织,收缩力差,对宫缩药物无效,一旦血窦开放不能自动止血,所以出血往往难以控制。本文3例患者钳刮时最多出些800ml,平均356.7ml。因此我们认为,在宫颈妊娠产物清除时,必需在配血或输血条件下,由有经验的医生来完成。最好由B超先定位,再应用钳刮法,以最快的速度,安全有效地钳刮出颈管内妊娠产物。另外,我们的体会是,用吸刮的方法常不能迅速有效地清除颈管内妊娠产物。因为宫颈妊娠后,颈管极软而且壁薄,带有负压的吸管极易吸住颈管壁,这不但难以迅速清除妊娠产物,而且还会因为反复吸刮,造成更多的血窦开放,引起难以控制的大出血。
2.3 颈管内气囊注气量Foley 16Fr双腔涂硅导尿管最大容量结果及注气时气囊直、纵径关系表明,注气量在10～20ml直径增加最快,20～50ml时,直径缓慢增加,50～100ml时接近平台。纵径是随着注气量的增加而不断增加。本文3例中,最少注气量是25ml,最多35ml,平均30ml,由于病例少,很难提出注气量的标准,但我们有如下体会:(1)应边注气边观察宫颈外口有无出血,发现血止时要轻拉导尿管,有阻力感而又不脱落即为最理想的气量;(2)达到满意效果后,要观察宫颈5分钟,注意气囊压迫后有无缺血表现,以防止宫颈因过度压迫发生缺血性坏死;(3)强注气量安全有效的范围在20～50ml之间,因为超过50ml后气囊直径不再增大,而纵径在不断增加。过大的纵径容易引起气囊自宫颈管内脱落;(4)我们实验表明,Foley 16Fr双腔涂硅导尿管在体外最大注气量平均达到135ml时胀破 ......
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