加减栝蒌薤白半夏汤治疗心绞痛验案
关键词：心绞痛；栝蒌薤白半夏汤；病案
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.12.040
中图分类号：R259.414.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2014)12-0116-01
心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征，临床以胸部闷痛甚至胸痛彻背、喘息不得卧为特征，轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者有胸痛，严重者心痛彻背、背痛彻心。本病属中医“胸痹”范畴，其病机主要是“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，是本虚标实之证。
栝蒌薤白半夏汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》“胸痛不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”，原方由“栝蒌实一枚、薤白三两、半夏半升、白酒一斗(以上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服)”组成，功效通阳泄浊、豁痰宣痹。笔者临证以本方加减治疗痰浊闭阻或痰浊兼寒凝气滞型心绞痛，获满意疗效。现结合案例介绍如下。
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1 典型病例
案例1：患者，男，60岁，已婚，退休干部，2012年3月8日上午9时初诊。主诉：胸闷痛1个月。有心绞痛、慢性气管炎等病史。刻诊：患者胸满闷痛，面白形丰，痰多气短，伴倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，遇阴雨天易发和加重，舌淡红、体胖大有齿痕，苔白腻，脉细滑。心电图示：一过性S-T段下移，T波倒置。西医诊断：心绞痛。中医诊断：胸痹，证属痰浊闭阻，胸阳失展，气机阻滞，心脉阻滞。法当通阳泄浊、温化痰饮。方予栝蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌仁15 g，薤白9 g，法半夏6 g，桂枝4 g，茯苓9 g，白术9 g，陈皮9 g，枳壳9 g。每日1剂，水煎服。服2剂后胸满闷痛消失。心电图复查示：心肌缺血恢复正常。仍痰多气短，倦怠乏力，纳呆便溏依旧，法当健脾燥湿、温化痰饮，以香砂六君子汤调理1月而愈。
案例2：患者，男，52岁，已婚，干部，2013年7月18日上午9时初诊。主诉：昨晚因贪凉露宿，睡至半夜时，因背痛、胸闷隐隐刺痛而醒。既往有心绞痛、阻塞性肺气肿病史和20年吸烟史。患者体态肥胖，微微气短，平素咳嗽痰多，胸中满闷、偶有刺痛感，舌淡红、有瘀斑、体胖大有齿痕，苔白腻，脉沉细而涩。心电图示：一过性S-T段水平斜行下移，T波倒置。西医诊断：心绞痛。中医诊断：胸痹，证属痰浊闭阻，寒凝气滞血瘀。法当通阳泄浊、散寒宣痹，兼行气活血。方以栝蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌仁15 g，薤白9 g，法半夏6 g，枳实9 g，厚朴9 g，桂枝6 g，桃仁12 g，赤芍9 g，丹参30 g。每日1剂，水煎服。服2剂后，患者胸背疼痛消失，胸中闷满减轻，舌苔白微腻，脉细滑。心电图复查示：心肌缺血恢复。改服加减香砂六君子汤合二陈汤治疗1周，诸症消除。嘱戒烟，加强锻炼，尤其加强呼吸功能锻炼。
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2 讨论
按：胸痹心痛，责在胸中阳微，气机不宣，故仲景以通阳为主，复其上焦之阳，则浊阴自降。然浊阴之邪有痰浊、寒凝、血瘀之分，故临证当有侧重。案例1见胸满闷痛，咯吐痰涎，遇阴雨天而易发和加重，舌质淡红、体胖大有齿痕，苔白腻，脉细滑。证以痰浊闭阻为主，故以栝蒌薤白半夏汤通阳泄浊。而面白形丰、痰多气短、伴倦怠乏力、纳呆便溏、咯吐痰涎，属气虚痰盛，故加茯苓、桂枝、白术健脾燥湿、温化痰饮，以加强降化浊阴之功。案例2患者体态肥胖，微微气短，平素咳嗽痰多，胸中满闷、偶有刺痛感，骤感风寒而发病，舌淡红、有瘀斑、体胖大有齿痕，苔白腻，脉沉细而涩。证以痰浊、寒凝、气滞血瘀三者并重，故遵《素问·标本病传论篇》“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”之旨，以栝蒌薤白半夏汤加枳实、厚朴、桂枝、桃仁、赤芍、丹参通阳泄浊、散寒宣痹、行气活血三者兼顾。正如唐容川《金匮要略浅注补正》所言：“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药，观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也。”总之，上述两案均法随证立，方从法出，故获良效。
(收稿日期：2013-10-11；编辑：梅智胜), http://www.100md.com(崔建蓉 陈有明)
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.12.040
中图分类号：R259.414.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2014)12-0116-01
心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征，临床以胸部闷痛甚至胸痛彻背、喘息不得卧为特征，轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者有胸痛，严重者心痛彻背、背痛彻心。本病属中医“胸痹”范畴，其病机主要是“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，是本虚标实之证。
栝蒌薤白半夏汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》“胸痛不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”，原方由“栝蒌实一枚、薤白三两、半夏半升、白酒一斗(以上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服)”组成，功效通阳泄浊、豁痰宣痹。笔者临证以本方加减治疗痰浊闭阻或痰浊兼寒凝气滞型心绞痛，获满意疗效。现结合案例介绍如下。
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1 典型病例
案例1：患者，男，60岁，已婚，退休干部，2012年3月8日上午9时初诊。主诉：胸闷痛1个月。有心绞痛、慢性气管炎等病史。刻诊：患者胸满闷痛，面白形丰，痰多气短，伴倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，遇阴雨天易发和加重，舌淡红、体胖大有齿痕，苔白腻，脉细滑。心电图示：一过性S-T段下移，T波倒置。西医诊断：心绞痛。中医诊断：胸痹，证属痰浊闭阻，胸阳失展，气机阻滞，心脉阻滞。法当通阳泄浊、温化痰饮。方予栝蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌仁15 g，薤白9 g，法半夏6 g，桂枝4 g，茯苓9 g，白术9 g，陈皮9 g，枳壳9 g。每日1剂，水煎服。服2剂后胸满闷痛消失。心电图复查示：心肌缺血恢复正常。仍痰多气短，倦怠乏力，纳呆便溏依旧，法当健脾燥湿、温化痰饮，以香砂六君子汤调理1月而愈。
案例2：患者，男，52岁，已婚，干部，2013年7月18日上午9时初诊。主诉：昨晚因贪凉露宿，睡至半夜时，因背痛、胸闷隐隐刺痛而醒。既往有心绞痛、阻塞性肺气肿病史和20年吸烟史。患者体态肥胖，微微气短，平素咳嗽痰多，胸中满闷、偶有刺痛感，舌淡红、有瘀斑、体胖大有齿痕，苔白腻，脉沉细而涩。心电图示：一过性S-T段水平斜行下移，T波倒置。西医诊断：心绞痛。中医诊断：胸痹，证属痰浊闭阻，寒凝气滞血瘀。法当通阳泄浊、散寒宣痹，兼行气活血。方以栝蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌仁15 g，薤白9 g，法半夏6 g，枳实9 g，厚朴9 g，桂枝6 g，桃仁12 g，赤芍9 g，丹参30 g。每日1剂，水煎服。服2剂后，患者胸背疼痛消失，胸中闷满减轻，舌苔白微腻，脉细滑。心电图复查示：心肌缺血恢复。改服加减香砂六君子汤合二陈汤治疗1周，诸症消除。嘱戒烟，加强锻炼，尤其加强呼吸功能锻炼。
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2 讨论
按：胸痹心痛，责在胸中阳微，气机不宣，故仲景以通阳为主，复其上焦之阳，则浊阴自降。然浊阴之邪有痰浊、寒凝、血瘀之分，故临证当有侧重。案例1见胸满闷痛，咯吐痰涎，遇阴雨天而易发和加重，舌质淡红、体胖大有齿痕，苔白腻，脉细滑。证以痰浊闭阻为主，故以栝蒌薤白半夏汤通阳泄浊。而面白形丰、痰多气短、伴倦怠乏力、纳呆便溏、咯吐痰涎，属气虚痰盛，故加茯苓、桂枝、白术健脾燥湿、温化痰饮，以加强降化浊阴之功。案例2患者体态肥胖，微微气短，平素咳嗽痰多，胸中满闷、偶有刺痛感，骤感风寒而发病，舌淡红、有瘀斑、体胖大有齿痕，苔白腻，脉沉细而涩。证以痰浊、寒凝、气滞血瘀三者并重，故遵《素问·标本病传论篇》“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”之旨，以栝蒌薤白半夏汤加枳实、厚朴、桂枝、桃仁、赤芍、丹参通阳泄浊、散寒宣痹、行气活血三者兼顾。正如唐容川《金匮要略浅注补正》所言：“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药，观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也。”总之，上述两案均法随证立，方从法出，故获良效。
(收稿日期：2013-10-11；编辑：梅智胜), http://www.100md.com(崔建蓉 陈有明)