慢性萎缩性胃炎中医辨证与胃镜诊断
关键词：慢性萎缩性胃炎;癌前病变;胃镜;中医辨证
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.02.030
中图分类号：R259.733 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2015)02-0102-02
慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis， CAG)是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚，并多伴有肠上皮化生、不典型增生为特征的慢性疾病。1978年，世界卫生组织将CAG定为胃癌癌前状态，而在其基础上伴发肠上皮化生和异型增生则称为胃癌的癌前病变(PLGC)。
CAG属中医学“胃痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。其基本病机不外乎因虚致实，本虚标实。邓铁涛教授认为，萎缩性胃炎实为本虚标实的虚损证，主要由脾失健运，胃阴亏虚致使痰阻湿遏，胃络瘀阻失于濡养，导致胃腺体萎缩[1]。王氏等[2]提出，脾肾不足，邪羁入络，导致胃络瘀阻，胃固有腺体萎缩。笔者以胃镜观察为客观依据，认为脾肾虚滞、痰瘀阻络是CAG的关键。
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1 脾虚为发病之本
“邪之所凑，其气必虚”“四季脾旺不受邪”。脾气亏虚是CAG的始动因素。CAG患者胃镜下可见病变黏膜颜色变淡，黏膜失去正常橘红色，或为苍白色，或为灰白色，或为灰黄色，呈斑片状或弥漫性分布，与周围黏膜的界限不清楚。黏膜皱襞较正常变小，严重者可能消失。病理检查可见腺体萎缩，胃黏膜上皮细胞、主细胞与壁细胞的线粒体均有不同程度的数目减少及结构受损[3]。这些改变导致胃黏膜屏障受损、胃酸及胃蛋白酶分泌减少，细胞基质与致癌因子的接触机会和幽门螺杆菌(Hp)感染的概率和程度大为增加，从而使胃黏膜易发生癌前病变并最终癌变。
中医认为，脾为“后天之本”，主司运化。在饮食物的受纳、消化及水谷精微的吸收转输等生理过程中起重要作用。CAG的镜下表现与脾失健运，气血生化乏源而致胃络空虚、机体失养的理论是一致的。临床上，CAG患者多有倦、乏力、食少、便溏等脾虚之象，治疗以六君子、建中汤类方化裁，药用黄芪、白术、党参等健脾益气之品为主。研究发现，脾虚型癌前疾病患者的免疫功能下降，胃黏膜细胞代谢异常，增殖细胞核抗原、银染核仁形成区表达增高，增殖细胞凋亡指数下降。以健运脾胃则能收到抑制和纠正细胞的异常增殖、诱导PLGC细胞凋亡的效益[4-5]。
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2 肾虚为病之根
肾主封藏精气，涵真阴真阳，与人体生长发育、繁殖衰老有密切关系。从微观角度而言，细胞衰老在癌前病变细胞向肿瘤过渡过程中，起着重要的屏障作用。在细胞DNA受到损伤或异常信号转导激活的情况下，抑癌基因指挥和监督着细胞启动内在修复程序或衰老，而基因则属于先天之本——肾的范畴。此外，CAG在临床上具有迁延难愈、反复发作的特点，其癌前病变的发生往往要经历较长的演变过程，这些特点皆与中医“久病多虚、久病及肾”的理论相契合。
肾为胃之关，肾中所藏真阴乃诸阴液之本，亦为脾胃阴液生化之源，以先天之水而润五脏。若肾阴亏虚，则胃阴化源不足，患者多见饥不欲食、舌红少津、固有腺体萎缩、胃酸分泌减少等。胃络空虚长期失养，加之摄生不慎，受不良情绪影响或Hp等外邪侵扰，则气滞血瘀，凝津成痰，互结成毒，阻滞胃络。临床可见镜下胃黏膜血管显露：早期为网状的细小血管，呈黯红色;严重者可见较大树枝状血管，多呈蓝色。血管显露往往是诊断CAG的重要指标。此外还可见一系列“过形成”表现：黏膜粗糙不平，伴胃小凹上皮增生，黏膜表面呈颗粒状、结节状，严重者可形成假息肉，且常掩盖黏膜下显露的血管等。罗氏等[6]研究发现，肾虚是CAG的核心证候，肠上皮化生多与脾肾阳虚证、瘀阻肾虚证相关，异型增生则与瘀阻肾虚证显著相关。
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3 痰瘀阻络为病之标
痰瘀阻络是CAG的中心病理环节，胃镜下多见胃黏膜晦黯、凹凸不平、结节样隆起改变，黏膜下血管
显露等。病理检查多表现为胃黏膜层、黏膜下层血管新生显著，血管内皮细胞增生、血管腔狭窄或见血栓形成、血小板聚集、血黏稠度增加，属于中医痰瘀证或血瘀证范畴。
中医的“证”是疾病某一阶段的主要矛盾，反映的是机体整体功能的即刻状态。正常胃黏膜上皮演变成胃癌大多经历萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌的模式，随着患者病理变化的不同，“证”也应当区别。研究表明，腺体萎缩的病性以实证为主，实中夹虚，病位主要在胃，邪实以气滞为主，本虚以胃阴不足为主;肠上皮化生病性以虚为主，虚中夹实，病位在脾、肾，正虚以脾肾两虚为主，邪实以瘀阻为主;异型增生病性为虚实夹杂，病位在肾、胃，正虚以肾虚为主，邪实以瘀血为主[6]。PLGC在形成过程中伴随着复杂的虚实转化，因而活血化瘀、涤痰通络应贯穿其治疗始终。
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4 结语
《丹溪心法》曰：“欲知其内者，当以观乎外;诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”中医辨证是指在中医理论指导下，对患者的各种临床资料进行分析概括以确立证候。胃镜诊断以胃黏膜的形态学改变和活检的病理诊断为依据，与患者症状密切相关，它作为中医望、闻、问、切传统诊断方法的延伸，符合中医辨证论治的思路，可作为中医辨证施治的物质基础。随着内镜技术的不断发展，应当加强胃镜诊断与中医辨证关系的探讨，以形成统一的辨治规律，提高中医治疗CAG的临床效果。
参考文献：
[1] 邓中光.邓铁涛教授临证中医脾胃学说的应用(一)[J].新中医，2002， 32(2)：13-15.
[2] 王汝新，牛华珍.温阳补肾活血法治疗慢性萎缩性胃炎180例观察[J].实用中医药杂质，2000，16(11)：117.
, 百拇医药
[3] 潘华峰，王茵萍，李任先，等.健脾法防治胃癌癌前病变与保护胃壁屏障相关性的探讨[J].中国中医药信息杂志，2003，10(8)：5-6.
[4] 陆为民，单兆伟，沈洪，等.胃舒胶囊对慢性萎缩性胃炎癌前病变增殖细胞核抗原及AgNOR的影响[J].中国中西医结合消化杂志，2001，9(1)：11-14.
[5] 陈惠新，许岸高，刘焦鸿.黄参方剂诱导胃癌癌前病变细胞凋亡和影响bc1-2蛋白表达研究[J].临床消化病杂志，2001，13(4)：153-155.
[6] 罗和古，韩哲，李军祥，等.胃癌前期病变的中医证候规律研究[J].中华中医药杂志，2007，22(6)：399-401.
(收稿日期：2013-11-15)
(修回日期：2014-09-30;编辑：梅智胜), 百拇医药(许昕 曹志群)
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.02.030
中图分类号：R259.733 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2015)02-0102-02
慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis， CAG)是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚，并多伴有肠上皮化生、不典型增生为特征的慢性疾病。1978年，世界卫生组织将CAG定为胃癌癌前状态，而在其基础上伴发肠上皮化生和异型增生则称为胃癌的癌前病变(PLGC)。
CAG属中医学“胃痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。其基本病机不外乎因虚致实，本虚标实。邓铁涛教授认为，萎缩性胃炎实为本虚标实的虚损证，主要由脾失健运，胃阴亏虚致使痰阻湿遏，胃络瘀阻失于濡养，导致胃腺体萎缩[1]。王氏等[2]提出，脾肾不足，邪羁入络，导致胃络瘀阻，胃固有腺体萎缩。笔者以胃镜观察为客观依据，认为脾肾虚滞、痰瘀阻络是CAG的关键。
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1 脾虚为发病之本
“邪之所凑，其气必虚”“四季脾旺不受邪”。脾气亏虚是CAG的始动因素。CAG患者胃镜下可见病变黏膜颜色变淡，黏膜失去正常橘红色，或为苍白色，或为灰白色，或为灰黄色，呈斑片状或弥漫性分布，与周围黏膜的界限不清楚。黏膜皱襞较正常变小，严重者可能消失。病理检查可见腺体萎缩，胃黏膜上皮细胞、主细胞与壁细胞的线粒体均有不同程度的数目减少及结构受损[3]。这些改变导致胃黏膜屏障受损、胃酸及胃蛋白酶分泌减少，细胞基质与致癌因子的接触机会和幽门螺杆菌(Hp)感染的概率和程度大为增加，从而使胃黏膜易发生癌前病变并最终癌变。
中医认为，脾为“后天之本”，主司运化。在饮食物的受纳、消化及水谷精微的吸收转输等生理过程中起重要作用。CAG的镜下表现与脾失健运，气血生化乏源而致胃络空虚、机体失养的理论是一致的。临床上，CAG患者多有倦、乏力、食少、便溏等脾虚之象，治疗以六君子、建中汤类方化裁，药用黄芪、白术、党参等健脾益气之品为主。研究发现，脾虚型癌前疾病患者的免疫功能下降，胃黏膜细胞代谢异常，增殖细胞核抗原、银染核仁形成区表达增高，增殖细胞凋亡指数下降。以健运脾胃则能收到抑制和纠正细胞的异常增殖、诱导PLGC细胞凋亡的效益[4-5]。
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2 肾虚为病之根
肾主封藏精气，涵真阴真阳，与人体生长发育、繁殖衰老有密切关系。从微观角度而言，细胞衰老在癌前病变细胞向肿瘤过渡过程中，起着重要的屏障作用。在细胞DNA受到损伤或异常信号转导激活的情况下，抑癌基因指挥和监督着细胞启动内在修复程序或衰老，而基因则属于先天之本——肾的范畴。此外，CAG在临床上具有迁延难愈、反复发作的特点，其癌前病变的发生往往要经历较长的演变过程，这些特点皆与中医“久病多虚、久病及肾”的理论相契合。
肾为胃之关，肾中所藏真阴乃诸阴液之本，亦为脾胃阴液生化之源，以先天之水而润五脏。若肾阴亏虚，则胃阴化源不足，患者多见饥不欲食、舌红少津、固有腺体萎缩、胃酸分泌减少等。胃络空虚长期失养，加之摄生不慎，受不良情绪影响或Hp等外邪侵扰，则气滞血瘀，凝津成痰，互结成毒，阻滞胃络。临床可见镜下胃黏膜血管显露：早期为网状的细小血管，呈黯红色;严重者可见较大树枝状血管，多呈蓝色。血管显露往往是诊断CAG的重要指标。此外还可见一系列“过形成”表现：黏膜粗糙不平，伴胃小凹上皮增生，黏膜表面呈颗粒状、结节状，严重者可形成假息肉，且常掩盖黏膜下显露的血管等。罗氏等[6]研究发现，肾虚是CAG的核心证候，肠上皮化生多与脾肾阳虚证、瘀阻肾虚证相关，异型增生则与瘀阻肾虚证显著相关。
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3 痰瘀阻络为病之标
痰瘀阻络是CAG的中心病理环节，胃镜下多见胃黏膜晦黯、凹凸不平、结节样隆起改变，黏膜下血管
显露等。病理检查多表现为胃黏膜层、黏膜下层血管新生显著，血管内皮细胞增生、血管腔狭窄或见血栓形成、血小板聚集、血黏稠度增加，属于中医痰瘀证或血瘀证范畴。
中医的“证”是疾病某一阶段的主要矛盾，反映的是机体整体功能的即刻状态。正常胃黏膜上皮演变成胃癌大多经历萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌的模式，随着患者病理变化的不同，“证”也应当区别。研究表明，腺体萎缩的病性以实证为主，实中夹虚，病位主要在胃，邪实以气滞为主，本虚以胃阴不足为主;肠上皮化生病性以虚为主，虚中夹实，病位在脾、肾，正虚以脾肾两虚为主，邪实以瘀阻为主;异型增生病性为虚实夹杂，病位在肾、胃，正虚以肾虚为主，邪实以瘀血为主[6]。PLGC在形成过程中伴随着复杂的虚实转化，因而活血化瘀、涤痰通络应贯穿其治疗始终。
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4 结语
《丹溪心法》曰：“欲知其内者，当以观乎外;诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”中医辨证是指在中医理论指导下，对患者的各种临床资料进行分析概括以确立证候。胃镜诊断以胃黏膜的形态学改变和活检的病理诊断为依据，与患者症状密切相关，它作为中医望、闻、问、切传统诊断方法的延伸，符合中医辨证论治的思路，可作为中医辨证施治的物质基础。随着内镜技术的不断发展，应当加强胃镜诊断与中医辨证关系的探讨，以形成统一的辨治规律，提高中医治疗CAG的临床效果。
参考文献：
[1] 邓中光.邓铁涛教授临证中医脾胃学说的应用(一)[J].新中医，2002， 32(2)：13-15.
[2] 王汝新，牛华珍.温阳补肾活血法治疗慢性萎缩性胃炎180例观察[J].实用中医药杂质，2000，16(11)：117.
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[3] 潘华峰，王茵萍，李任先，等.健脾法防治胃癌癌前病变与保护胃壁屏障相关性的探讨[J].中国中医药信息杂志，2003，10(8)：5-6.
[4] 陆为民，单兆伟，沈洪，等.胃舒胶囊对慢性萎缩性胃炎癌前病变增殖细胞核抗原及AgNOR的影响[J].中国中西医结合消化杂志，2001，9(1)：11-14.
[5] 陈惠新，许岸高，刘焦鸿.黄参方剂诱导胃癌癌前病变细胞凋亡和影响bc1-2蛋白表达研究[J].临床消化病杂志，2001，13(4)：153-155.
[6] 罗和古，韩哲，李军祥，等.胃癌前期病变的中医证候规律研究[J].中华中医药杂志，2007，22(6)：399-401.
(收稿日期：2013-11-15)
(修回日期：2014-09-30;编辑：梅智胜), 百拇医药(许昕 曹志群)