良、恶性胸腔积液的X线、CT鉴别诊断

http://www.100md.com 2008年6月1日 《中国疗养医学》 2008年第6期

     【摘 要】 目的 分析X线、CT鉴别诊断中等量以上胸腔积液的良、恶性。方法 对我院1997～2006年收治的中等量积液以上100例患者的X线、CT表现及病理结果、临床治疗结果作回顾性分析。结果良性胸腔积液72例，右侧胸腔积液30例，左侧胸腔积液25例，双侧胸腔积液17例；包裹性积液21例，出现胸膜增厚19例，纵隔胸膜增厚5例。恶性胸腔积液28例，右侧胸腔积液12例，左侧胸腔积液11例，双侧胸腔积液5例；出现胸膜增厚26例，纵隔胸膜增厚16例。结论 对于中等量以上积液，良性胸腔积液大部分具有典型的外高内低弧形曲线，并较易形成包裹性积液，有胸膜增厚时以弥漫均匀增厚为主，纵隔胸膜很少受累。恶性胸腔积液大部分呈反常曲线，单侧、大量积液并胸膜不规则增厚、纵隔胸膜受累对恶性胸腔积液诊断有特异性。胸膜增厚以多发局限性或结节样增厚，纵隔胸膜易受累，良性胸腔积液一般为纵隔一致性移位，恶性胸腔积液纵隔为非一致性移位。

    【关键词】 中等量以上；胸腔积液；良、恶性；X线；CT鉴别诊断

    1材料与方法

    1.1一般资料收集我院1997～2006年中等量胸腔积液患者61例，男性39例，女性22例；年龄17～65岁，平均年龄45岁。其中良性胸腔积液患者51例，平均年龄40岁，恶性胸腔积液患者10例，平均年龄52岁；大量胸腔积液39例，男性20例，女性19例；年龄25～73岁，平均年龄55岁。其中良性胸腔积液21例，平均年龄42岁，恶性胸腔积液18例，平均年龄53岁。少量胸腔积液由于液体量少，沉积于后肋膈角，正位胸片检查不易发现，故本次未收集。

    1.2临床表现发热41例，咳嗽56例，胸痛85例；胸闷、气急、心慌67例，咯血21例；外伤性多发肋骨骨折5例；肺呼吸音减低85例；叩诊浊音73例。

    1.3X线、CT检查100例均有胸部正侧片，其中82例作CT检查。

    2结果

    右侧胸腔积液42例，左侧胸腔积液36例，双侧胸腔积液22例。良性胸腔积液72例，右侧胸腔积液30例，左侧胸腔积液25例，双侧胸腔积液17例，形成包裹性积液21例，出现胸膜增厚19例，纵隔胸膜增厚5例，积液大部分为炎性变；恶性胸腔积液28例，右侧胸腔积液12例，左侧胸腔积液11例，双侧胸腔积液5例，出现胸膜增厚26例，纵隔胸膜增厚16例，其病理大部分可见癌细胞。

    3结论

    3.1良性胸腔积液与病理检查及临床治疗结果对照后分析。

    1)良性胸腔积液绝大多数表现为外高内低弧线标准曲线影，其上缘多清晰光滑规则，肺门结构正常。本组72例良性积液其中61例呈此典型表现，另有11例合并炎性变表现为上缘欠规则。

    2)有胸膜增厚者主要呈弥漫均匀增厚，以中下部胸膜为主，纵隔胸膜很少受累。胸膜无或轻度弥漫规则增厚，多提示良性胸腔积液。

    3)纵隔一致性移位，良性胸腔积液纵隔移位表现为心脏、气管、大血管均匀的向健侧移位，同侧肋间隙增宽，胸廓饱满，膈肌下移。患侧肺尖多有“胸膜窗”存在。

    4)抽取胸水后，易吸收并消散快，不易复发。

    3.2恶性胸腔积液与病理检查及临床治疗结果对照后分析。

    1)恶性胸腔积液大多数表现为外上缘不规则，有时呈内高外低，甚至向上突起的相反弧形曲线影，即反常曲线。胸片示肺门结构乱、影增大，肺部多伴有肿块影或肺不张，CT检查可直接发现肿块及支气管阻塞，受压移位。本组28例患者中24例有此改变。

    2)胸膜增厚以多发局限性或结节样增厚，纵隔胸膜易受累。单侧，大量积液，积液张力高，胸膜不规则增厚，纵隔胸膜受累对恶性胸腔积液诊断有特异性。

    3)纵隔非均匀性移位或不移位，即气管、心脏、大血管向患侧移位，而患侧肋间隙不增宽或变窄，胸廓不饱满，膈肌不下移。

    4)抽取胸水后，易反复涨，吸收消散慢。

    4讨论

    1)正常情况下胸膜腔内处于负压状态，肺组织富有弹性，当腔内有一定量的积液后，充气的肺组织受液体的压力而有不同程度的萎陷，呈圆弧形向肺根部退缩。在一般情况下，良性胸腔积液所在部位的各叶肺均匀萎陷，故积液呈上缘自外上而向内下倾斜的内凹的液面影，良性胸腔积液绝大多数具有此表现，而且其上缘多清晰规则。它是良性游离性胸腔积液的特征性X线表现[1]。本组72例良性积液中61例呈此典型表现，另有11例合并感染表现为上缘欠规则。其病理检查多为渗出性(结核、肺炎和邻近部位感染)或漏出液(心脏、肾脏病变或血浆蛋白过低)，CT检查部分肺被均匀性压缩性不长(萎缩)，萎陷的肺浮在胸腔积液内上向前移位趋向肺门，但其内仍可见充气的支气管断面[1]。

    良性胸腔积液时，如有胸膜增厚，主要呈弥漫均匀增厚，以中下部胸膜为主，纵隔胸膜很少受累。其病理基础为炎性胸膜增厚是胸膜纤维组织增生和或炎性肉芽组织增生，故而大多较弥漫和/或均匀规则。纵隔胸膜本身活动度较胸壁胸膜小，位置较高，受炎症积液刺激机率相对少或发生较晚[2,3]。

    2)恶性胸腔积液时，由于本身有肺部疾患，局部肺组织的弹性受到改变，该叶肺组织与其他肺叶可呈不均等的萎陷，引起胸腔各部分的压力不等，致液体分布的形态也有所改变。其病理检查多为血性胸水(胸膜损伤、胸膜原发或转移性肿瘤)或乳糜性(淋巴管或乳糜管阻塞溢入胸腔的淋巴液)[1]。当有中叶不张伴中等量胸腔积液时，部分液体积聚于正常中叶所占位置，X线表现为液体上缘呈水平状改变。当有下叶肺不张时，不张肺叶附近负压最强[2]，可使液体易积聚于该处，其胸腔积液的液面可呈由上内斜向外下方的向上凸的弧线。本组28例患者中24例有此改变。这种积液以近肺门区密度为高，多为肺门的肿块影重叠所致。侧位片肺门结构紊乱、影增大，多伴有肿块影或肺叶、肺段不张，CT检查可直接发现肿块影、支气管阻塞、受压移位征象。

    恶性胸腔积液时，胸膜增厚呈多发局限性或结节样增厚，纵隔胸膜易受累。恶性胸腔积液是由肿瘤组织直接侵犯胸膜，性状上多为血性，几乎都伴有胸膜的改变，主要表现为结节样局限性不规则增厚，多发或单发，增厚的病理基础为胸膜纤维组织增生，因而多为多发局限性或结节样。各部分胸膜发生转移的机率是均等的，因而纵隔胸膜易增厚受累。单侧，大量积液，积液张力高，胸膜不规则增厚，纵隔胸膜受累对恶性胸腔积液诊断有特异性[2,3]。

    3)良性胸腔大量积液时，气管、心脏及大血管等纵隔一致性向健侧移位，同侧肋间隙增宽，胸廓饱满，膈肌下移。患侧肺尖多有“胸膜窗”存在[4]。此种改变为大多数良性胸腔积液的特征性表现。临床上抽液后易吸收消散快，在对症治疗后可不复发。

    4)恶性胸腔大量积液时，纵隔呈非一致或不移位，它是由于一侧肺不张的回收力与大量胸腔积液扩展力两种相反作用力相抵消的结果，大多提示为恶性。临床上抽取胸水后，易反复涨，吸收消散慢。

    综上所述，对于中等量以上胸腔积液，X线、CT检查大多能鉴别其良、恶性，结合临床、纤维支气管镜检及抽水脱落细胞学检查，大都能作出病因诊断，进一步指导临床治疗。

    参考文献

    1曹丹庆,蔡祖龙.全身CT学.北京：人民军医出版社,2002.406

    2肖国文,李铁一.胸腔积液时胸膜增厚的CT诊断.中华放射学杂志,1996,30(9):843-846

    3雷振之,黄伟.胸膜疾病诊断新技术.中华结核和呼吸杂志,2001,24(1):16-18

    4高旭,王勤体.癌性胸液胸部平片诊断探讨.实用放射学杂志,1989,5(2):83-84

    (收稿日期：2007-07-25)(王代兵　李　晖　韩荣旗)

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