闫春草 石桦 钟伟

    (1.第二军医大学卫生勤务系卫生勤务教研室，200433；2.济南军区青岛第一疗养院，266071)

    疗养档案(以下简称疗案)是疗养过程中诊疗文字记录的总称，是进行资料统计、信息反馈、临床研究和系统管理的重要资料，在临床、循证、健康评价和疾病预测等方面有着重要的作用，它直接反映疗养院的疗养质量和技术水平。随着计算机网络的广泛应用，信息化管理的手段也运用到疗案书写中，起到了积极的推动作用。为进一步加强疗案管理，使之更加切合疗养院发展需要，我院开展了专项课题研究，课题组通过回顾文献、专家咨询、实践应用等多种方法，对现行疗案存在的主要问题进行了深入思考。如何大胆创新改革，加强疗案管理，提高疗案质量，成为值得研究和探讨的问题。

    1 现行疗案存在的问题

    吴忠民[1]从疗案首页、入院记录、疗程记录、出院记录、辅助检查、归档管理6个方面详细论述了现行疗案存在的问题，韩峰[2]、吴锡蓉[3]对此也进行了一定程度的分析，究其原因主要可分为以下几个方面。

    1.1 疗案模板方面原因 军队疗养院现行疗案管理系统，主要是基于2005年沈阳军区大连疗养院研发的“军队疗养院信息管理系统”，这次信息化过程主要针对原有手工书写和UCDOS系统进行改革，在信息化建设进程中，起到了积极的作用，大幅度提高了管理效益和管理效能。但在具体疗案书写要求方面 ......