高健

    (济南军区青岛第一疗养院第一疗养区医务处，266071)

    疗养院疗案存在的问题及对策

    高健

    (济南军区青岛第一疗养院第一疗养区医务处，266071)

    分析疗案质量存在的问题，有针对性地提出解决对策，通过提高医务人员认识，加强岗位职能培训，强化规章制度，从而稳步提高疗案管理质量。

    疗案；质量；问题；对策

    疗养档案[1](简称疗案)是疗养过程中诊疗、护理文字记录的总称。电子疗案是使用疗养作息系统编辑和打印的医疗、护理文字记录，是当前疗养记录的主要形式，是疗养院的“病历”。疗养院接收的对象多以老年病、慢性病疗养员和相对健康的人群为主，疗案中存在问题引起的医疗纠纷虽然不那么突出，但做为法律文书，同样具有法律效应。现将近几年来，我院疗案存在的问题及原因和防范对策分析总结如下。

    1 存在的问题

    1.1 录入项目时有漏项、缺项 如疗案首页中的疗养方法记录不全；过敏药物未特殊标注；疗养记录中过去史、个人史、家族史中的重要内容漏记或缺项；重要辅助检查缺失；上级医师出院后未签字等。

    1.2 录入时间不及时 如入院记录与首次疗程未按时完成；病情变化和急救处置后补记不及时；更改医嘱、检查结果阳性未及时记录。

    1.3 疗案内容简单，重点不突出 如病情演变过程缺乏必要的分析或分析不全面；疗养计划针对性不强、内容不完善。

    1.4 疗案记录不准确 如不按疗养员实际病情记录；过去史、个人史、家族史相关内容未真实记录；计量单位名称、服用药物剂型记录不准确等。

    1.5 疗案书写缺乏逻辑性和一致性 疗案前后疗程记录不一致 ......