朱军 刘亚东 菅强 张卫东

    (河北联合大学行政管理学院，063015)

    病历是反映疾病发生、发展、诊治过程及病情转归的重要医疗文书，是医疗、教学、科研的第一手资料，也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的根据[1]。本文对我院2013年住院病历检查评估资料进行统计分析，以了解住院病历存在缺陷状况分布，提出进一步改进措施和建议，从而保证病历质量及医疗质量。

    1 资料与方法

    1.1 资料 从某院2013年的住院病历8 781份中，随机抽取病历2 228份(占出院病历的25.4%)进行病历缺陷检查分析。

    1.2 评估方法 遵照国家卫生部2010版《病历书写基本规范》及全军统一运行的医院《住院病历质量评定标准》要求[2]，对每份病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求进行逐项调查，检出病历质量缺陷进行分析，其分值评判标准为：缺级分值(85～89分)，乙级分值(75～84分)，丙级分值(<75分)；以上三类为问题病历。

    2 结果与分析

    2 228份抽检病历中，问题病历为502份，占抽检病历22.5%。所有问题病历中，缺级病历占55.4%、乙级病历占37.2%，丙级病历占7.4%(表1)。

    2.1 病历首页 病历首页是患者此次住院诊疗经过的高度概括，信息最集中部分，要求准确、完整、规范，及时地由经治医师于患者出院或者死亡24 h内完成，问题主要表现在：一般项目填写不全或者不准确，如姓名填写不准确，出生年月、家庭住址与身份证不符，确诊日期填写错误；主要诊断不规范或者不准确；切口与愈合等级划分与实际不符；抢救漏填；院内感染漏报及误报 ......