李敏 廖东初 王俊

    (南京军区鼓浪屿疗养院，361002)

    疗养档案(以下简称疗案)是疗养过程中诊疗文字记录的总称，是进行资料统计、信息反馈、临床研究和系统管理的重要资料，在临床、循证、健康评价和疾病预测等方面有着重要的作用，它直接反映疗养院的疗养质量和技术水平[1]。我院把疗案质量管理与持续改进作为工作重点，现就工作做法与同仁进行探讨。

    1 资料与方法

    1.1 对象 医务处护理部抽组四名高年资医护人员，按照“疗案质量检查评分表”对院2012年下半年归档606份疗案进行质控检查，≥90分为甲级疗案；≥95分的康复疗案为优秀疗案，保健疗案不参评；未达到甲级疗案的均为不合格，须退回重修。

    1.2 结果 606份疗案中，甲级疗案567份，不合格39份，合格率为93.56%；优秀疗案32份，优秀率为8.4%；平均分为91.4分；另有98份因医护客观资料记录不一致、页面打印不清等问题退改。主要存在问题：所有疗案均未按期归档；有医嘱无相应执行记录及结果；内容书写不规范，存在克隆问题；康复疗案错写为健康保健疗案；医护记录不一致，如入院生命体征、体质量数值差异大；疗案顺序放置错乱；打印页面不清晰；上级医师签名缺漏等。

    1.3 主要原因分析

    1.3.1 思想上不够重视 与医院病案相比，疗案涉及医疗纠纷少，使用性较少，上级检查也较少，医务部门对疗案重视度不够 ......